不同剂量羟考酮复合异丙酚和瑞芬太尼用于宫腔镜手术患者的麻醉效果

孙星峰 董苏琳 黄绍强 耿桂启

(复旦大学附属妇产科医院麻醉科 上海 200090)

宫腔镜手术是一种广泛应用于妇科疾病的微创诊疗方法,术中扩张宫颈及宫内操作时,疼痛较为剧烈,术后宫缩痛明显[1-2]。该类手术多在异丙酚复合瑞芬太尼或异丙酚复合瑞芬太尼和舒芬太尼麻醉下完成,瑞芬太尼和舒芬太尼均为特异性μ阿片受体激动剂,瑞芬太尼可诱发术后痛觉过敏[3];舒芬太尼作用时间显著长于瑞芬太尼,用于短小手术的麻醉会引起苏醒延迟;瑞芬太尼和舒芬太尼易诱发恶心和呕吐,以女性较为常见。羟考酮是由蒂巴因改造合成的阿片类中枢神经镇痛药,是 μ、κ 双阿片受体激动剂,激活κ 受体可减轻内脏痛[4-6],恶性呕吐的发生率明显低于特异性μ受体激动剂。本研究拟评价宫腔镜手术患者使用不同剂量羟考酮复合异丙酚和瑞芬太尼麻醉的效果,为临床研究提供参考。

资 料 和 方 法

病例选择及分组本研究得到复旦大学附属妇产科医院伦理委员会批准,所有患者均签署知情同意书,采用随机、双盲、对照的临床研究方法。选取择期于全身麻醉下行宫腔镜手术患者300例,年龄18～60岁,BMI 18～24 kg/m2,ASA Ⅰ或Ⅱ级。无阿片类药物滥用史。采用随机数字表法将患者分为5组(n=60):瑞芬太尼组(R组)、舒芬太尼组(S组)和羟考酮0.05、0.10、0.15 mg/kg组(O1-3组)。

手术结束后拔除喉罩,入室观察1 h,鼻导管吸氧,氧流量3 L/min,记录苏醒时间(术毕至呼之睁眼的时间);VAS评分≥4分时,静脉注射氟比洛芬酯50 mg,记录氟比洛芬酯使用情况;分别于术后30 min和4 h时记录VAS评分;记录术后恶心及呕吐的发生情况。上述指标由一位麻醉护士在不知晓患者分组情况的进行记录。

结 果

一般情况5组患者一般情况各指标及手术时间比较差异无统计学意义(表1)。

GroupAge(y)BMI(kg/m2)ASA(Ⅰ/Ⅱ)OperativetypesaDurationofsurgery(min)R32±721.0±2.550/104∶6∶16∶11∶2310±8S34±821.5±2.451/97∶4∶17∶14∶1811±8O133±922.5±2.550/105∶4∶15∶15∶2110±8O234±922.1±2.248/123∶6∶15∶18∶1810±7O335±1021.6±2.251/96∶4∶13∶12∶2511±6

aHysteromyomectomy∶uterine septus resection∶decomposition of intrauterine adhesions∶endometrial polypectomy∶hydrotubation.n=60.

术中心血管事件发生率的比较与R组比较,O1-3组低血压和心动过缓发生率均降低(P<0.05,表2),O2组和O3组高血压和心动过速的发生率均降低(P<0.05);与S组比较,O1-3组低血压和心动过缓发生率降低,O1组高血压和心动过速发生率升高(P<0.05),O2组和O3组高血压和心动过速发生率差异无统计学意义;与O1组比较,O2组和O3组高血压和心动过速的发生率降低,O3组心动过缓发生率升高(P<0.05)。

表2 5组患者术中心血管事件发生率的比较Tab 2 Comparison of incidence of vascular events in patients of the 5 groups (%)

(1)vs.group R,(2)vs. group S,(3)vs.group O1,P<0.05.n=60.

体动发生率、异丙酚用量和苏醒时间的比较与S组比较,其他4组苏醒时间缩短,R组诱导时咳嗽发生率升高(P<0.05),O1-3组诱导时咳嗽发生率均降低(P<0.05);与O1组比较,其他4组术中体动发生率降低,异丙酚用量减少(P<0.05,表3)。

术后VAS评分、氟比洛芬酯使用率、恶心和呕吐发生率的比较与R组和S组比较,O1-3组术后30 min和4 h时VAS评分、氟比洛芬酯使用率、恶心和呕吐的发生率均降低(P<0.05);与O1组比较,O2组和O3组术后30 min和4 h时VAS评分和氟比洛芬酯使用率降低(P<0.05,表4)。

GroupCoughduringinductionBodymovementPropfoldosage(mg)Wakingtime(min)R30(1)0(2)161±27(2)5.0±1.3(1)S200(2)159±21(2)9.0±3.1O13(1)25216±225.1±1.3(1)O23(1)3(2)171±21(2)5.2±1.6(1)O32(1)0(2)163±21(2)6.6±1.4(1)

(1)vs.group S,(2)vs.group O1,P<0.05.n=60.

表4 5组患者术后不同时点VAS评分、氟比洛芬酯使用率、恶心和呕吐发生率的比较Tab 4 Comparison of VAS score,usage of flurbiprofen,incidence of nausea and vomiting at different time points after surgery in patients of the 5 groups

(1)vs. group R and group S,(2)vs. group O1,P<0.05.n=60.

讨 论

本研究选择的门诊宫腔镜手术主要包括术中扩张宫颈及宫内操作时的疼痛和术后宫缩痛两部分,两者均为内脏痛[1-2]。目前阿片类药物是治疗中、重度术后疼痛的主要方法。但大多数的阿片类药物因不激动κ受体而不能很好地抑制内脏痛。羟考酮是μ和κ双受体激动剂,因此对内脏痛较单纯 μ 受体激动剂有更好的镇痛效果,同时对呼吸循环影响小[7]。本研究结果表明,与R组比较,O2组和O3组术中高血压和心动过速发生率降低,与S组比较,O1-3组诱导时咳嗽的发生率降低,O2组和O3组术中高血压和心动过速的发生率无明显差异;R组、S组、O2组和O3组间体动发生率和异丙酚用量无明显差异,O2组体动发生率为3%,属于小概率事件,提示宫腔镜手术患者使用羟考酮0.10～0.15 mg/kg复合异丙酚和瑞芬太尼麻醉的效果确切,不良反应少;而O1组高血压、心动过速、体动的发生率明显高于R组和S组,术中体动发生率为25%,提示羟考酮0.05 mg/kg剂量偏小,术中镇痛不足;而O2组和O3组术中低血压和心动过缓发生率明显低于R组和S组,提示宫腔镜手术患者羟考酮0.10～0.15 mg/kg复合异丙酚和瑞芬太尼麻醉的效果优于异丙酚复合瑞芬太尼或异丙酚复合瑞芬太尼及舒芬太尼麻醉。

参照文献[8],结合羟考酮使用剂量、羟考酮使用说明书和预试验结果,本研究选择羟考酮的剂量为0.05、0.10和0.15 mg/kg,并没有根据阿片类药物的等效剂量理论“羟考酮∶吗啡∶芬太尼∶舒芬太尼=1 000∶1 000∶100∶1”[7,9]选择药物剂量,如果按照等效剂量,羟考酮的剂量过大,可能不适用于门诊手术的要求和特点。本研究结果表明在门诊手术中,即使没有达到等效剂量,麻醉和镇痛效果已经优于瑞芬太尼组和舒芬太尼组,故本研究未按照理论等效剂量来选择羟考酮剂量。参照文献[10],麻醉诱导时选择瑞芬太尼1 μg/kg和舒芬太尼0.5 μg/kg。成年人羟考酮清除半衰期为3～5 h[11-12],作用时间约3.5 h,宫腔镜手术时间约10 min,所以本研究选择术后30 min和4 h时作为评价疼痛程度的时点。

药理上羟考酮主要通过兴奋κ阿片受体发挥镇痛作用。兴奋κ阿片受体会产生镇痛作用和减轻内脏痛,胃肠道蠕动抑制和呼吸抑制作用较轻,相比以兴奋 μ 受体为主的阿片类药物有明显的临床优势[6]。恶心、呕吐是阿片类药物的常见不良反应[9]。本研究结果表明,与R组和S组比较,O2组和O3组术后VAS评分、氟比洛芬酯使用率和恶心、呕吐的发生率均降低,O2组和O3组苏醒时间短于S组,与R组比较无明显差异,提示宫腔镜手术患者使用羟考酮0.10～0.15 mg/kg复合异丙酚和瑞芬太尼麻醉时苏醒迅速,术后镇痛效果好,麻醉恢复期不良反应少,其效果优于异丙酚复合瑞芬太尼或异丙酚复合瑞芬太尼及舒芬太尼进行麻醉。

本研究的局限性在于:(1)选择3种不同剂量的羟考酮,研究结果并不能得出羟考酮用于宫腔镜手术的最佳剂量。(2)门诊手术时间短、要求迅速苏醒和短时间出院的特点,更大剂量的羟考酮可能不适合此类手术。(3)随访时间为4 h,羟考酮的持续效果和不良反应未知。综上所述,宫腔镜手术患者使用羟考酮0.10～0.15 mg/kg复合异丙酚和瑞芬太尼的麻醉效果确切,苏醒迅速,术后镇痛效果好,麻醉恢复期不良反应少。