风湿性二尖瓣狭窄(RMS)合并肺高压(PH)经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV)的短期疗效

黄晨旭 林 颖 张 蕾 沈志云

(1复旦大学附属中山医院护理部,2心内科 上海 200032)

风湿性二尖瓣狭窄(rheumatic mitral stenosis,RMS)是发展中国家不容忽视的心脏疾病[1],也是导致心力衰竭和卒中的主要原因,其特征为左心房排空受阻、左心房平均压(left atrial mean pressure,LAMP)进行性升高并导致肺高压(pulmonary hypertension,PH)[2]。当RMS患者合并PH时,又可致右心扩大、右心衰,故RMS合并PH与患者预后密切相关,虽然药物治疗可以减轻症状,但是并不能解除狭窄瓣膜对血流的阻碍。自1984年日本学者Inoue等[3]首次报道经皮球囊二尖瓣成形术(percutaneous balloon mitral valvuloplasty,PBMV)以来,PBMV已成为形态学适合的RMS患者的最佳治疗选择[2]。术后肺动脉平均压(pulmonary artery mean pressure,PAMP)持续升高与远期预后不良相关[4],故在肺动脉压升高之前行PBMV可预防肺血管不可逆的改变。本研究主要探讨RMS合并PH患者PBMV术后的短期临床效果,现报道如下。

资 料 和 方 法

临床资料回顾性连续纳入于2015年1月至2018年12月在复旦大学附属中山医院心内科住院并成功接受PBMV治疗的患者。第五届肺高压国际会议将肺高压定义为经右心导管测量的平均肺动脉压(PAMP)≥25 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa,下同)[5],因此本研究根据PBMV前所测得的PAMP将患者分为两组:PH组(PAMP≥25 mmHg)和非PH组(PAMP<25 mmHg)。

PBMV疗效的判定完成全部操作过程,术后二尖瓣瓣口面积>1.5 cm2,无重度二尖瓣反流发生(mitral regurgitation,MR),心尖区舒张期杂音显著减轻或消失[2],视为有效。

结局指标收集方法纳入的患者分别于术前1～3天和术后1～3天进行经胸或经食道超声心动图测量二尖瓣瓣口面积(mitral valve area,MVA)、左心房内径(left atrial diameter,LAD)、左心室射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)和MR。 球囊扩张前后行右心导管即刻测量PAMP、LAMP、肺动脉收缩压(pulmonary artery systolic pressure,PASP)。判定PBMV后再狭窄的标准:PBMV术后随访中二尖瓣瓣口面积≤1.5 cm2或二尖瓣瓣口面积的增加值在随访中缩小50%以上[2]。

结 果

一般资料本研究共纳入157例患者,平均年龄(53.97±14.74)岁(26～85岁);女性118例(75.2%),男性39例(24.8%);纽约心功能分级(NYHA)Ⅰ级28例(17.83%),Ⅱ级105例(66.88%),Ⅲ级24例(15.29%);64例(40.76%)患者有心房颤动(atrial fibrillation,AF);15例(9.55%)患者为PBMV术后再狭窄,PBMV术后再狭窄出现时间中位数为6.00,四分位间距为(3.50,15.00),1例患者为外科二尖瓣置换术后1个月发生再狭窄。非PH组61例,PH组96例。两组患者基线情况比较,术前MVA、LAD、PASP、PAMP、LAMP差异具有统计学意义(P<0.05),其他情况差异均无统计学意义(表1)。

ContentsGroupwithPAMP<25mmHg(n=61)GroupwithPAMP≥25mmHg(n=96)StatisticalPAge(y)55.39±14.2353.07±15.070.961(1)0.338Female46(75.40)72(75.00)0.003(2)0.954AF21(34.40)43(44.80)1.660(2)0.198HistoryofPBMV9(14.75)6(6.25)3.122(2)0.077LVEF(%)65.28±6.5864.77±4.290.586(1)0.559NYHA Ⅰ10(16.39)18(18.75)2.763(2)0.251 Ⅱ45(73.77)60(62.50) Ⅲ6(9.84)18(18.75)MR[n(%)] Slight/light58(95.10)88(81.70)0.919(3)0.842 Moderate3(4.90)7(7.30) Sever0(0)1(1.00)MVA(cm2)1.10±0.211.00±0.193.093(4)0.002LAD(mm)47.52±6.4152.95±10.014.137(1)<0.001PASP(mmHg)34.51±7.3252.70±13.749.127(4)<0.001PAMP(mmHg)18.34±4.2732.31±7.9210.557(4)<0.001LAMP(mmHg)11.83±4.2420.63±6.2410.515(1)<0.001

(1)Independent-samplest-test;(2)Chi-square test;(3)Fisher exact test;(4)Mann-Whitney U test.1 mmHg=0.133 kPa.

PBMV前后的超声心动图及血流动力学参数两组患者PBMV前后的MVA、LAD、PAMP、LAMP、PASP的自身比较差异均有统计学意义(P<0.001),PH组LVEF的自身差异比较也有统计学意义(P<0.05)。两组患者PBMV后MVA、LAD的两样本t检验差异有统计学意义(P<0.05),PAMP、LAMP、PASP的差值t检验和两样本t检验差异均有统计学意义(P<0.05),两组PBMV后的MR发生率差异无统计学意义(P>0.05),详见表2和图1。

讨 论

PH是二尖瓣狭窄的常见并发症,其机制主要有:左心房压力升高所致的被动性升高、肺小血管收缩和肺血管的结构改变,后两者往往在二尖瓣狭窄解除后仍可持续存在[2]。本研究中PBMV前的一般资料分析结果显示,PH组患者的MVA小于非PH组患者(P<0.05),因而LAD、LAMP、PAMP、PASP也均大于非PH组患者(P<0.05),这说明MVA越小的患者发生PH的可能性越大[6]。

本研究中患者经PBMV治疗后,MVA、LAD的测量结局均较术前有所改善(P<0.05),说明PBMV可以有效扩大RMS患者的MVA并降低LAD,但同时也体现了两组患者MVA、LAD自身差异的组间比较无统计学意义(P>0.05),而PBMV后的MVA、LAD的组间差异仍存在(P<0.05)。该结果一方面提示了PBMV对RMS患者MVA、LAD的改善程度与RMS患者术前是否合并PH无关,无论术前是否合并PH,PBMV术后MVA、LAD的短期疗效均较好,这点与舒茂琴等[7]的研究结果一致;另一方面提示合并PH的RMS患者接受PBMV治疗后,MVA仍小于非PH组患者且LAD仍大于非PH组患者。

表2 两组患者PBMV前后的超声心动图及血流动力学参数比较

ContentsGroupwithPAMP<25mmHg(n=61)GroupwithPAMP≥25mmHg(n=96)StatisticalPMVA(cm2) Preoperative1.10±0.211.00±0.190.878(3)0.382 Postoperative1.87±0.321.73±0.292.769(4)0.006 Statistical19.296(1)25.541(1) P0.0000.000LAD(mm) Preoperative47.52±6.4152.95±10.010.490(3)0.624 Postoperative44.28±4.7649.09±8.714.465(4)<0.001 Statistical6.353(1)7.202(2) P0.0000.000PAMP(mmHg) Preoperative18.34±4.2732.31±7.927.766(3)<0.001 Postoperative14.43±3.7220.56±5.757.466(4)<0.001 Statistical7.296(1)8.454(2) P0.0000.000LAMP(mmHg) Preoperative11.83±4.2420.03±6.243.736(3)<0.001 Postoperative8.02±3.0913.38±5.727.592(4)<0.001 Statistical6.982(1)11.180(1) P0.0000.000PASP(mmHg)Preoperative34.51±7.3252.70±13.745.659(3)<0.001 Postoperative29.54±5.8439.34±9.727.309(4)<0.001 Statistical4.949(2)8.203(2) P0.0000.000LVEF(%) Preoperative65.28±6.5864.77±4.291.878(3)0.060 Postoperative65.31±5.6965.96±4.260.820(4)0.413 Statistical0.046(2)2.328(2) P0.9640.020PBMVMR[n(%)] Slight/light56(91.80)77(80.20)4.278(5)0.105 Moderate5(8.20)15(15.60) Sever0(0.00)4(4.20)

(1)Paired-samplest-test;(2)Paired-samples wilcoxon rank sum test;(3)Independent-samplesΔt-test;(4)Independent-samplest-test;(5)Fisher exact test.

二尖瓣狭窄合并重度PH者预后较差,PH是PBMV术后发生心脏事件和需要再介入的独立预测因子[6,8]。但也有研究显示[9],肺血管阻力增高与PBMV成功率及远期效果并不相关。Nair等[10]的研究显示,PBMV术后持续肺动脉压力增高的患者在长期随访中发生不良事件的风险增高,这部分人群的中风发病率也较高,需要再次行介入治疗(二尖瓣置换术、再次PBMV术)。本研究结果显示,无论患者术前PAMP是否正常,PBMV术后的PAMP、LAMP、PASP均显著下降(P<0.05),其中PAMP可降至正常或接近正常水平,这点也得到了多项研究的支持[11-14]。但两组患者PBMV术后PAMP、LAMP、PASP差异仍存在统计学意义(P<0.05),说明PBMV术后PH组患者肺动脉压仍高于非PH组患者,故在肺动脉压升高之前行PBMV可预防肺血管不可逆的改变[10]。

值得注意的是PBMV前后两组患者LVEF的组间比较差异无统计学意义,非PH组患者LVEF自身前后比较差异也无统计学意义,但是PH组患者LVEF自身前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。其合理的解释可能是,两组患者PBMV术前、术后的心功能均良好(术前:65.28%±6.58%vs.64.77%±4.29%;术后:65.31%±5.69%vs.65.96%±4.25%),因此组间差异并不明显,但PH组患者在PBMV术后心功能有效改善。两组患者PBMV术后的MR发生率差异无统计学意义,说明患者在接受PBMV术后,MR风险并未增加。

图1 两组患者PBMV前后的超声心动图及血流动力学参数的自身差异比较
Fig 1 Self-comparison of echocardiographic and hemodynamic parameters before and after PBMV between two groups

综上所述,经PBMV可以有效改善RMS患者的MVA、LAD,降低肺动脉压力,无论术前肺动脉压是否正常,其短期疗效均较好。但RMS合并PH患者的疗效仍明显不及非PH RMS患者,因此在肺动脉压升高之前行PBMV可预防肺血管不可逆的改变。本研究仅对风湿性心脏病合并PH经PBMV的预后作了初步探讨,由于病例选择的局限,结果可能缺乏广泛性,更确切的结论有待积累更多的病例和延长随访时间后进一步研究得出。