锁定钢板联合同种异体腓骨植骨与半肩关节置换治疗老年复杂肱骨近端骨折疗效的对比研究

王尧 曹烈虎 崔进 陈晓 周启荣 潘思华 姜昊 苏佳灿

肱骨近端骨折是临床常见骨折之一。据统计，肱骨近端骨折发生率占全身骨折的4%～5%［1］，肱骨骨折的45%［2］，其中大部分为老年骨质疏松患者［3］。对于老年肱骨近端3、4 部分骨折如果进行保守治疗，可能产生关节僵硬及肱骨头坏死等并发症，直接影响肩关节功能［4］。目前临床上对于这种骨折类型有很多的治疗选择，但治疗结果仍存在争议［5］。与传统内固定方式相比，锁定钢板被认为是治疗骨质疏松性肱骨近端骨折非常有效的选择［6］，但对于内侧不稳定骨折患者，单纯锁定钢板无法达到良好的固定。随访期间发现，易出现肱骨头塌陷、螺钉切出、肱骨头坏死等并发症［7］，严重影响肩关节功能。然而，对于骨质疏松患者的4 部分骨折、肱骨头劈裂、解剖颈骨折、肩关节脱位、大于6 个月的陈旧性骨折以及部分严重的3 部分骨折也可以选择肩关节置换术［8］。越来越多的研究表明，肩关节置换术对于肩关节功能的恢复有较满意的效果。近年来，运用锁定钢板辅助异体腓骨植骨重建肱骨近端骨折内侧柱取得良好的疗效，生物力学也证实其具有很高的力学稳定性［9］。本研究通过回顾性分析，比较肱骨近端粉碎性骨折应用同种异体腓骨植骨联合锁定钢板与肩关节置换术的疗效，为患者未来的手术选择提供依据。

对象与方法

一、研究对象

选择2011 年5 月至2014 年12 月海军军医大学附属长海医院共收治的肱骨近端粉碎性骨折患者60 例，按照手术方式进行分组：28 例患者行锁定钢板联合同种异体腓骨植骨治疗（A 组），32 例患者行半肩关节置换术（B 组）。60 例患者中，男29 例，女31 例；年龄62～84 岁，平均（72.3±6.6）岁。致伤原因：摔伤30 例，车祸伤15 例，运动伤9 例，高处坠落伤6例。受伤至手术时间3～6 d，平均（3.4±1.3）d。术前所有患者行患侧肩关节正侧位X 线片及CT 三维重建确定骨折分型。肱骨近端钢板采用Zimmer Biomet公司肱骨近端外侧锁定钢板；人工肱骨头假体采用Zimmer Biomet 公司骨水泥型模组式标准型肱骨头假体。

二、纳入及排除标准

1. 纳入标准：（1）单侧闭合性肱骨近端骨折；（2）Neer 分型为3 部分、4 部分骨折；（3）内侧距不稳定或粉碎性骨折；（4）年龄62～84 岁。

2. 排除标准：（1）开放性骨折；（2）病理性骨折；（3）陈旧性骨折；（4）Neer 分型2 部分骨折；（5）既往有肩关节功能障碍；（6）既往有肩袖损伤病史。

三、方法

1. A 组： 全身麻醉或臂丛麻醉后，患者取沙滩椅位，患肩垫高，常规碘伏消毒、铺巾。取三角肌胸大肌间隙入路，逐层切开皮肤、皮下组织，术中注意保护头静脉。沿三角肌、胸大肌间隙钝性分离，暴露肱骨近端骨折块，清除血肿。术中以结节间沟为解剖标记，牵引上肢撬拨复位肱骨头，克氏针临时固定，根据内侧不稳定骨折情况及骨髓腔直径选择合适的同种异体腓骨插入远端骨髓腔，然后将骨折复位，术中使异体腓骨顶住肱骨头的内侧并用克氏针临时固定。透视见骨折对位线尚可，置入肱骨近端锁定钢板，将其置于肱骨大结节下缘约5 mm，结节间沟外侧5～10 mm，先于滑动孔置入1 枚拉力螺钉，确定钢板高度合适后依次置入远、近端锁定螺钉。操作中注意把握钻孔深度，以螺钉远端距关节软骨下约5 mm 为宜，最后行钢板远端双皮质锁定螺钉固定，拔除克氏针。被动活动患肢确定牢固固定且螺钉未进入关节腔，检查并修补附着于大、小结节的肌肉及肩袖组织后反复冲洗并放置负压引流管，缝合关闭切口，术后行前臂肩带固定。

2. B 组： 麻醉方式、体位及手术入路同A 组。骨折断端暴露后，将周围碎裂骨块及血凝块充分清除，以确认大、小结节。对于伴有大、小结节撕脱骨折的患者，用缝线对大、小结节及其附带肩袖组织进行标记处理，不得将肩袖从大、小结节上游离下来。以肱骨头为参照选择大小合适的人工关节假体，髓腔逐步扩髓，安装合适的肱骨头及肱骨柄试模假体，注意调整肱骨颈干角及肱骨头后倾角至20°～40°，检查肩关节稳固性及活动范围。冲洗髓腔后植入骨水泥，安装试模假体大小的人工肱骨头假体。复位大、小结节及周围骨折块， 用可吸收缝线将大、小结节缝扎在肱骨干近端，伴有肩袖损伤予以仔细缝合修复。放置引流管，逐层缝合切口，术后行前臂肩带固定。

四、术后处理

术后常规应用抗生素1 d，并给予止痛、消肿等对症处理。鼓励患者术后2 周开始行患侧肩关节被动和辅助练习；术后6 周复查X 线，评估恢复情况，行肩关节主动和抵抗活动练习；术后12～13 周开始患肩负重锻炼。

五、观察指标和功能评价

统计两组的手术时间及术中出血量；影像学测量末次随访肱骨头高度、颈干角；患肩功能评分采用Constant肩关节评分标准［10］及视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS），同时记录末次随访时患肩关节活动度；随访期间记录患者术后相关并发症，如内固定失败、螺钉切出、肱骨头坏死、感染等。

六、统计学分析

采用SPSS21.0 统计学软件对统计资料进行分析，计量资料用±s 表示，采用t 检验；计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

术后A 组28 例，B 组32 例患者均获得随访，随访时间13～18 个月，平均（15.3±2.3）个月。其中，A 组平均随访时间（15.5±1.8）个月，B 组（15.2±2.2）个月，两组在随访时间方面无明显差异（t=0.5781，P=0.5655）。A 组 年 龄（73.2±6.4） 岁，B 组 年 龄（72.5±6.9）岁，两者差异无统计学意义（t=0.4074，P=0.6852）。两组患者在性别组成、受伤机制、受伤至手术时间方面差异无统计学意义（表1）。术后并发症方面，随访期间A 组1 例出现肱骨头坏死，1例出现内固定切出；B 组2 例出现皮肤感染，2 例出现大结节移位，3 例出现关节僵硬。在术后并发症方面，A 组术后并发症少于B 组（表2）。典型病例见图1。

表1 两组患者基本信息

表2 两组患者术后并发症及功能评分比较

末次随访时对两组患者的功能数据进行记录评价。A 组患侧肩关节前屈、外旋及内旋范围分别是91°～167°（146°±18°）、30°～70°（50°±13°）、24°～71°（49°±7°）；B 组患侧肩关节前屈、外旋及内 旋 范 围 分 别 是43°～82°（120°±20°）、33°～66°（40°±15°）、24°～70°（42°±11°），两组患侧肩关节前屈、外旋及内旋活动度差异有统计学意义（P ＜0.05）。 末次随访时A 组Constant 肩关节评分为74.5～83.0 分，平 均（74.4±5.1） 分；B 组Constant 肩 关 节 评 分为60.3～76.5 分，平均（64.8±4.0）分，两组患者Constant 评分差异有统计学意义（P ＜0.05）。末次随访时A 组VAS（4.0±0.7）分；B 组VAS（2.0±1.0）分，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。

影像学结果显示：末次随访时A 组肱骨头高度平均丢失（2.0±0.6）mm，B 组肱骨头高度平均丢失（1.9±0.3）mm，P=0.409，差异无统计学意义；末次随访时A 组颈干角128.1°±10.5°；B 组颈干角130.4°±4.2°，两组差异无统计学意义（P=0.259）。根据 Paavolainen［11］方法颈干角在130°±10°为优、100°～120°为良，＜100°为差，末次随访时A 组优19 例、良6 例、差3 例，优良率89.2%；B 组优13 例、良9 例、差10 例，优良率68.8%，A 组术后关节功能评价优于B 组，见表3。

表3 末次随访时影像学和临床数据（±s）

表3 末次随访时影像学和临床数据（±s）

注：VAS 为视觉模拟评分

组别 例数 随访时间（月）颈干角（°）肱骨头高度丢失（mm）关节活动度（°） Constant 评分（分）VAS（分）屈曲 外旋 内旋A 组 28 15.5±1.8 128.1±10.5 2.0±0.6 146±18 50±13 49±7 74.4±5.1 4.0±0.7 B 组 32 15.2±2.2 130.4±4.2 1.9±0.3 120±20 40±15 42±11 64.8±4.0 2.0±1.0 t 值 0.5781 1.140 0.832 5.293 2.759 2.941 8.113 8.851 P 值 0.5655 0.259 0.409 0.0001 0.0077 0.0047 0.0001 0.0001

讨 论

目前已有研究表明，在老年肱骨近端粉碎性骨折的治疗方法中，腓骨段植骨联合锁定钢板以及半肩置换都有很好的疗效［12-13］。越来越多的研究表明治疗老年粉碎性肱骨近端骨折的困难主要有骨质较差、大小结节粉碎、内侧柱粉碎缺少支撑、肩袖牵拉、内侧柱螺钉支撑力不够等原因，从而导致手术失败需二次手术。

对于有高度坏死风险和内翻塌陷畸形的Neer 4型肱骨近端骨折，半肩置换被推荐为首选治疗方法，对于接受肩关节置换的患者在术后功能和生活质量方面与单纯使用锁定钢板相比有一定的优势［14］，如对软组织损伤小，术中对血供破坏程度轻，不存在肱骨头缺血坏死及骨折不愈合等需二次手术的并发症，能早期进行功能锻炼，肩关节恢复较好。但是人工关节置换术远期可产生多种严重并发症，如假体感染、肩关节脱位、假体松动、假体周围骨折等［15］。 对于治疗肱骨近端骨折，锁定钢板的疗效对比既往传统的非锁定钢板有一定优势。但随着肱骨近端锁定钢板的应用，术后相关并发症的报道也逐渐增多。例如骨折不愈合、肱骨头缺血坏死、继发性关节挛缩、肩关节活动不利、关节内螺钉穿出、肩峰下撞击、感染等［7］。

单纯应用锁定钢板的主要缺陷是在骨折部位没有重建内侧柱或者缺少对内侧塌陷部位的支撑。目前，内侧柱重建的方法：（1）内侧骨皮质复位支撑；（2）髓内植骨支撑内侧柱［9］；（3）人工塑性填充骨水泥增强内侧柱支撑［16］；（4）肱骨近端锁定钢板内侧柱支撑螺钉支撑［9］。有研究表明，同种异体腓骨髓内植骨可以显著增强老年骨质疏松骨折和重度Neer 3、4 部分骨折的愈合，植骨组愈合率92.7%，而非植骨组只有40%［17］。另外，植骨组的术后功能更好［9］。肱骨近端锁定钢板联合同种异体腓骨植骨使锁定钢板-腓骨-螺钉共同形成一个复合体，能有效地分散肱骨头所受的各种应力，为肱骨头提供有效支撑，提高肱骨近端骨折术后稳定性［18］。Chow 等［19］认为，髓内腓骨植骨除了提供髓内固定物的生物力学特性和重建内侧柱外，也提高螺钉-骨质界面的累积强度。螺钉穿过置入腓骨时，最少穿透3 层皮质，不仅确保移植物稳定，还有利于防止螺钉松动自肱骨头退出，从而预防内侧塌陷。而且，腓骨植骨具有最终骨性融合的生物力学特点，并且能有效地改善骨质疏松患者肱骨近端骨量，长远增加肱骨头内螺钉把持力及抗内翻能力。

本研究结果显示：A 组只有1 例患者螺钉切出关节面，主要原因为患者年纪较大，为严重的骨质疏松患者；1 例患者出现肱骨头坏死，说明大多数情况下，腓骨段的植骨对肱骨头的血供影响较小。而B组有2 例出现皮肤感染，2 例出现大结节移位，3 例出现关节僵硬。以上结果表明，A 组患者对比B 组的并发症较少。而且在随访中，A 组的Constant 肩关节评分、肩关节活动度明显高于B 组。说明A 组较关节置换能有效地改善肱骨近端3、4 部分骨折的术后功能。但在术后疼痛控制方面，B 组VAS 低于A 组，更能让患者满意。

综上所述，虽然采用同种异体腓骨植骨增加了患者的治疗费用，但是有丰富腓骨型号可供选择来适配不同患者的髓腔及骨折情况，提高手术效率，缩短手术时间，降低手术感染风险。同种异体腓骨植骨能有效支撑肱骨头，预防肱骨头塌陷及螺钉穿出，术后患者肩关节功能恢复良好，大大减少术后并发症。在功能方面同种异体腓骨植骨优于半肩关节置换，短期临床疗效满意。然而，本研究存在一定的局限性，首先，这是一项单中心研究，病例数相对较少；其次，外科医生的手术技术也是一个不可避免的影响因素；最后，随访时间较短，远期疗效还要进一步观察。