肘关节外侧副韧带复合体修复治疗急性后外侧旋转不稳定的临床疗效

蔡贵泉 何继业 王晖 张家红 王栋梁

肘关节脱位占肘关节创伤的11%～28%，且多见于运动损伤［1-2］。肘关节脱位解剖学上可分为简单型（无关节内骨折）和复杂型（合并肱骨远端骨折、桡骨头骨折、尺骨近端和/或冠状突骨折）［3］。简单型肘关节脱位较复杂型脱位常见，简单型肘关节脱位并不代表损伤轻微。解剖学研究、损伤机制和临床特征表明肘关节脱位后其周围软组织广泛受损［4］。O'Driscoll 等［5］对经典的简单型肘关节脱位机制进行了详尽阐述，肘关节承受轴向应力同时合并旋后、外翻应力，导致始于外侧副韧带（lateral collateral ligament，LCL）经前方关节囊到内侧副韧带（medial collateral ligament，MCL）前束、后束环形软组织损伤，引发肘关节后外侧不稳、脱位。这些急性肘关节不稳若治疗不当，导致包括外侧副韧带复合体（lateral collateral ligament complex，LCLC）等损伤未能完全愈合，后期则可能发展为慢性肘关节不稳，最常见的是肘关节后外侧旋转不稳定（posterolateral rotatory instability，PLRI）。但是由于大部分医生对此类韧带损伤引起肘关节功能障碍的认识不足，造成漏诊或没有得到及时有效的治疗，以致于严重影响患者的生活质量。目前对肘关节PLRI 治疗以手术治疗为主，修复或重建LCLC。现对本院收治的简单型肘关节脱位所致PLRI 患者的手术效果进行回顾总结。

对象与方法

一、研究对象

选择2013 年6 月至2017 年12 月上海新华医院连续收治的简单型肘关节脱位所致PLRI 患者20 例，其中11 例行切开复位LCLC 修复（手术组），9 例因患者要求行铰链式支具外固定保守治疗（对照组）。手术组：男9 例，女2 例；平均年龄29.4（19～52）岁；其中9 例为优势肘；致伤原因：运动损伤7 例，交通伤2 例，高处坠落伤1 例，摔伤1 例，其中2例患者合并肱骨外上髁撕脱性骨折。对照组：男6 例，女3 例；平均年龄28.2（17～45）岁；其中6 例为优势肘；致伤原因：运动损伤4 例，交通伤1 例，高处坠落伤2 例，摔伤2 例。结合患者病史、查体、术前X 线及MRI 检查进行诊断，确诊为肘关节PLRI。

二、手术方法

采用肘关节外侧改良的Kocher 入路［6］，跨越肱桡关节和桡骨头作6～8 cm 斜切口，沿肱骨外上髁，在肱桡肌和肱三头肌之间进入，再沿尺侧腕伸肌和肘肌之间切开，小心掀起伸肌总腱的起点，充分显露LCLC 在肱骨外上髁的起点。术中进行侧方轴移试验和后外侧抽屉试验，发现桡骨头存在明显的不稳定，向后方和外侧发生半脱位。在肱骨外上髁韧带起点处打入1 枚锚钉，参照Kim 等［7］的方法，2 根缝线采用Mason-Allen 缝合法分别缝合修复外侧尺侧副韧带（lateral ulnar collateral ligament，LUCL）和LCL。

三、术后管理

手术组术后1 周内，肘关节固定于中立位屈曲90°，1 周后更换成铰链式支具保护，术后3 周内肘关节被动屈伸活动，活动度控制在伸肘30°和曲肘90°范围内。术后3 周起进行肘关节主、被动屈伸康复锻炼，并逐渐加大屈伸范围，术后6 周达到肘关节正常活动范围（0°～150°），术后6～8 周去除支具。术后3 个月逐渐恢复正常活动。对照组肘关节石膏固定于中立位屈曲90°，3 周后更换成铰链式支具并逐步进行功能锻炼。

四、 术后评估

术后随访时，采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）和Mayo 肘关节功能评分（Mayo elbow performance score，MEPS）对治疗前、后肘关节功能进行评价。根据MEPS 评价患者的疼痛（45 分）、关节活动范围（20 分）、关节稳定性（10 分）、日常生活功能（25 分），并进行疗效评定：优≥90 分，良75～89 分，可60～74 分，差＜60 分。

五、 统计学分析

结 果

一、 临床疗效分析

所有患者均获得随访，平均随访时间11.8（6～24）个月。手术组和对照组治疗后优良率分别为100%和77.78%，差异有统计学意义（表1）。

表1 两组患者临床疗效比较

二、 两组治疗前、后VAS 和MEPS 比较

两组患者治疗后VAS 明显降低，但手术组症状改善更明显，两组间治疗后VAS 差异有统计学意义（表2）。手术组治疗后MEPS 明显增高，与对照组相比，差异有统计学意义（表2）。

表2 两组患者治疗前、后VAS 和MEPS 比较（分，x- ±s）

三、两组患者治疗后并发症情况

手术组11 例患者术后无伤口感染、神经损伤或再次手术病例，仅1 例出现轻微异位骨化；对照组治疗后有2 例出现轻微异位骨化，1 例肘关节僵硬。

四、典型病例

患者，男，49 岁。骑车不慎摔倒，致左肘关节肿痛、畸形、活动受限2 h 急诊就诊，X 线片提示左肘关节脱位，行臂丛麻醉手法复位，复位成功后，检查侧方轴移试验和后外侧抽屉试验均为阳性。入院后给予消肿、止痛对症处理，待消肿后行左肘关节LCLC探查，并行锚钉修补缝合固定。术后给予左肘关节支具保护，逐步进行伸屈功能锻炼。手术前、后影像学资料见图1 和图2。

图1 患者，男，49 岁 图A：术前肘关节X 线片；图B、C：术前正侧位X 线片，提示关节间隙增大；图D：术中见LCLC 从肱骨外上髁撕脱；图E：术中从肱骨外上髁打入带线锚钉；图F：术中锚钉缝合修复LCLC；图G、H：术后正侧位X 线片，提示关节间隙恢复正常

图2 术后6 周随访提示关节间隙正常 图A：肘关节伸直位；图B：肘关节屈曲位；图C、D：肘关节正侧位X 线片

讨 论

肘关节PLRI 是O'Driscoll 等［8］于1991 年首次提出，是指肘关节在承受外翻、外旋及轴向应力时，肱尺关节半脱位、肱桡关节旋转脱位的状态。其临床表现主要为肘关节疼痛、弹响、活动不利及前臂伸直旋后位受应力时的脱位感，部分患者表现为肘关节反复脱位［9］。

PLRI 由创伤、慢性劳损或医源性损伤所致，创伤是引起PLRI 的主要原因，故任何由创伤引起的肘关节半脱位和全脱位，应引起重视。PLRI 的诊断，主要依靠体格检查及影像学检查。目前报道的检查PLRI 的方法有很多，如外侧轴移恐惧试验、侧方轴移试验［8］、后外侧旋转抽屉试验［5］、撑桌试验［10］、主动压地征、撑椅征［11］等。其中侧方轴移试验具有特异性，患肢过头，肩关节外旋，在前臂完全旋后位对肘关节持续施加外翻和轴向应力，肘关节从伸直位逐渐屈曲。当存在PLRI 时，肘关节屈曲到40°时出现桡骨头半脱位或脱位，后外侧面可见骨性突起，桡骨头近侧皮肤出现“凹陷征”［12］。继续屈曲肘关节时，桡骨头突然复位。影像学X 线为最常规的检查方法，可以发现骨性结构的变化，如果行内外翻应力X 线检查可看到因内LCL 损伤后引起的关节间隙的变化，对诊断有指导意义。CT 可帮助诊断较小的骨性改变，如冠状突等较小的关节内骨折；MRI 检查不仅可以为诊断肘关节旋转不稳定提供重要的依据，同时还可指导制定治疗方案，已被视为肘关节辅助检查的不二选择。

维持肘关节稳定的系统包括结构性稳定系统和动力性稳定系统。Ring 等［13］将肘关节结构性稳定系统总结为由4 个柱围成的稳定环，即：前柱，由尺骨冠状突、前关节囊及肱二头肌组成；后柱，由尺骨鹰嘴、后关节囊及肱三头肌组成；外侧柱，由桡骨头、LCLC（包括外侧关节囊）及肱骨外侧髁组成；内侧柱，由MCL、尺骨鹰嘴内侧1/2 及肱骨内侧髁组成。任何一柱损伤，肘关节的稳定性都将受到影响。动力稳定系统包括跨越肘关节外侧面的肌群、筋膜束及其相应肌间隔。创伤引起的肘关节脱位常导致LCLC 在肱骨外上髁起点处撕脱，Adolfsson 等［14］术中发现有些患者LCLC 从肱骨外上髁起点处撕脱并移位，保守治疗下LCLC 很难在原位重新愈合，从而导致肘关节不稳定。

Anakwe 等［15］回顾性研究180 例简单型肘关节脱位病例的保守治疗疗效，发现62%的患者有残留疼痛，56%的患者有关节僵硬。他指出肘关节复位后应及时进行肘关节稳定性评估（内外翻应力试验和肘关节轴移试验），当肘关节严重不稳时，建议行软组织修复。O'Driscoll 等［8］认为LUCL 是最主要的限制结构。因此，通过手术修复重建LUCL 对限制PLRI 至关重要。然而近年来，越来越多的学者认为导致PLRI 的主要因素是LCLC。Jones 等［16］报道对PLRI 患者LUCL 进行手术修复，术后随访发现虽然所有患者外侧轴移试验均呈阴性，但仍有25%患者存在偶发的肘关节不稳定。Rodriguez 等［17］报道采用LUCL 重建治疗23 例PLRI 患者，虽然优良率达到83%，但仍有3 例患者存在明显的肘关节功能障碍，无法回归原来的工作岗位。McAdams 等［18］在关节镜下同时切断LUCL 和LCL 可引起明显PLRI，但单独切断LUCL 或LCL 不会导致肘关节明显不稳。Dunning 等［19］也认为单纯LUCL 或LCL 损伤不会引起PLRI。因此，LCLC 是作为一个整体影响着肘关节的后外侧旋转稳定性，任何结构的破坏都可能导致PLRI。Heo 等［20］报道治疗不稳定的简单型肘关节脱位，17 例患者单独修复LCLC，根据MEPS 评分，优良率达到100%；另外4 例患者同时修复LCLC 和MCL，其中3 例出现负重后肘关节轻度疼痛，1 例出现屈伸功能受限和中至重度关节疼痛，优良率仅有50%。Kim 等［7］研究认为，对于因内外侧副韧带同时损伤所致急性PLRI，单纯修复LCLC 便足以防止慢性PLRI 和外翻不稳发生，无需处理MCL；然而，单纯修复LUCL 并不一定能达到满意效果。根据以上的初步研究结论，本研究11 例患者均单纯修复LCLC，术中未对MCL 进行常规探查和修复，术后随访所有患者均无肘关节不稳症状，根据MEPS 评分，优良率达100%。

简单型肘关节脱位的并发症包括关节挛缩、疼痛、异位骨化、神经血管损伤、关节不稳等［21-22］。Mehlhoff 等［21］报道90 例简单型肘关节脱位患者行闭合复位，60%的患者存在后遗症，包括15%的患者出现30°以上的屈曲挛缩，45%的患者出现关节疼痛，35%的患者出现外翻不稳定。他们认为肘关节复位后长时间固定与并发症发生率有明显相关性，建议应早期进行积极地康复锻炼。Protzman［23］建议肘关节复位后外固定不要超过3 周，因为伸直活动丧失比屈曲活动丧失更常见，且其严重程度与外固定时间有关。而肘关节脱位所致的急性肘关节不稳，通过韧带修复可以达到关节稳定，允许进行早期康复锻炼，从而减少并发症［24］。本研究术后肘关节在铰链式支具保护下早期进行积极功能锻炼，术后随访所有患者均无肘关节不稳症状，均保留功能性的活动范围，仅有2 例患者存在活动后轻微关节疼痛，1 例患者存在轻度异位骨化，均无需再次手术干预，临床结果明显优于保守治疗组。

肘关节脱位可引起侧副韧带损伤，从而导致急性肘关节不稳，治疗不当易引起慢性PLRI。对于急性肘关节不稳，通过修复LCLC，并辅以积极的功能锻炼，可以很好地恢复肘关节稳定性和功能。但由于关注简单型肘关节脱位引起急性PLRI 的研究不多，本研究的局限性为病例数较少，且为回顾性研究，故其临床疗效还有待进一步研究。