3.0 T MR三维高分辨成像序列联合MRVE在三叉神经痛术前评估中的应用

柴学 肖朝勇 黄清玲 王晓 李成林 罗正祥

微血管减压术（microvascular decompression,MVD）是临床上治疗原发性三叉神经痛（primary trigeminal neuralgia，PTN）的首选方法[1-2]，术后治愈率可达83%～98%[3]，而手术的关键在于精准评估责任血管与神经的关系。目前MVD术前评估主要采用MR三维高分辨成像，包括三维双激发平衡式稳态自由进动快速成像（three dimensional fast imaging employing steady-state acquisition with phase cycling，3D-FIESTA-c）、三维时间飞跃法MR血管成像（three dimensional time-of-flight magnetic resonance angiography，3D-TOF-MRA）、三维稳态构成干扰（three dimensional constructive interference in steady state，3D-CISS）等序列，仅显示神经血管的二维解剖关系，而MR仿真内镜（magnetic resonance virtual endoscopy，MRVE）能在一定范围内显示神经血管三维立体解剖关系，可作为MVD术前评估的有力补充手段，为外科术前精准判断责任血管与神经的关系提供重要依据[4-5]。本文回顾性分析PTN病人三维高分辨MR成像（3D-FIESTA-c、3D-TOF-MRA序列）及其联合MRVE后处理影像，探讨三维高分辨成像联合MRVE在MVD术前评估中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集南京医科大学附属脑科医院神经外科2016年4月—2017年12月期间40例临床确诊并经MVD手术证实的PTN病人。其中男 21例，女 19例，年龄 37～86岁，平均（59.6±2.2）岁，病程4个月～20年。右侧三叉神经痛22例，左侧18例。40例病人术前均行3D-TOF-MRA和3D-FIESTA-c序列检查。所有病人均行经乙状窦后入路三叉神经MVD手术。纳入标准：①符合国际头痛协会确定的三叉神经痛的诊断标准；②单侧PTN。排除标准：①颅内肿瘤、炎症或血管畸形等继发性三叉神经痛；②脑实质有明确异常；③有精神类疾病史；④接受过微血管减压术者；⑤MRI检查禁忌。

1.2 设备与方法 采用GE Discovery750 3.0 T MR扫描设备和8通道头颅线圈进行检查。病人取仰卧位，扫描范围包括整个脑干。全部病人均进行3DFIESTA-c及3D-TOF-MRA序列扫描。3D-FIESTA-c序列扫描参数：TR/TE=1000ms/133ms，FOV=250mm×226 mm，矩阵=256×256，激励次数 2 次，层厚 1 mm，无层间距，扫描时间3 min 6 s；3D-TOF-MRA序列扫描参数：TR/TE=20 ms/3.6 ms，FOV=230 mm×208 mm，矩阵=320×320，翻转角 18°，激励次数 2 次，层厚1 mm，无层间距，扫描时间为3 min 8 s。

1.3 MRVE图像后处理及分析 将3D-FIESTA-c序列扫描的原始图像输入GE AW4.6后处理工作站。首先将原始图像调入容积分析界面，生成由4幅图像组成的界面，即1个导航界面和3幅用来辅助确认仿真内镜所投射方向的界面。在导航界面包括视角和阈值2个量，其中视角为80°～130°，阈值设在700～1 000之间。调整视角使观察目标在图像中完全显示，调整阈值保持神经血管边缘光整，避免周围一些不必要的结构显示。垂直位可观察神经与血管的夹角，切线位可观察神经与血管的距离。在导航界面观察神经与血管的距离、有无表面压迹、有无形态异常，以判断神经有无受压及受压的程度，最后旋转三维影像从多角度观察，进一步模拟手术路径。

1.4 责任血管的评判标准 根据3D-FIESTA-c、3D-TOF-MRA的原始影像和MRVE后处理重组影像综合判断责任血管的类型和来源，并在三维影像上进行标注。由2名影像科副主任医师阅片，根据Arbab等[6]的标准将神经与血管的接触程度分为无接触、接触、压迫3种类型。①无接触：神经周围无血管显示或血管与神经之间有明确距离；②接触：血管与神经之间无间隙，接触处神经无受压变形；③压迫：神经与血管接触点有明显变形移位。在MRI原始影像显示神经血管有接触或压迫定为“阳性”，若神经与血管之间无接触定为“阴性”。以MVD手术为金标准判定影像检查方法对责任血管压迫的检出率。

1.5 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件对数据进行分析。计数资料以例（%）表示，2组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术前40例病人采用2种成像方法检查，MR三维高分辨成像联合MRVE成像对患侧三叉神经与血管有压迫或接触者显示的阳性率（95%，38/40例）高于 MR 三维高分辨成像（85%，34/40 例）（χ2=1.826，P=0.04）。

术中发现40例PTN病人均存在责任血管压迫，其中动脉压迫33例（82.5%）[单纯小脑上动脉压迫29例 （87.9%）（图1）、小脑前下动脉压迫1例（3.0%）、基底动脉压迫1例（3.0%）、多支责任动脉压迫2例 （6.1%）]， 单纯静脉压迫3例 （7.5%）（图2），动静脉混合压迫4例（10.0%）。2种成像方法对动脉压迫的检出率均为100%。MR三维高分辨成像联合MRVE成像对责任血管为静脉及动静脉混合压迫的检出率（71.4%，5/7）高于单独MR三维高分辨成像（14.3%，1/7），详见表 1。

图1 病人女，57岁，发作性左侧面部痛7月余入院。3D-TOF MRA（A）和3D-FIESTA-c序列（B）显示左侧小脑上动脉（白箭）压迫三叉神经。MRVE（C）显示左侧小脑上动脉（白箭）压迫三叉神经（黑箭）。

图2 病人女，57岁，发作性左侧面部痛5年、加重2年入院。3D-TOF-MRA（A）和3D-FIESTA-c序列（B）显示左侧岩静脉（白箭）压迫三叉神经。MRVE（C）显示左侧岩静脉（白箭）与三叉神经（黑箭）接触。

表1 2种成像方法对责任血管压迫的检出情况

3 讨论

PNT是临床最常见的颅神经疾病，其发病机制尚不完全明确，目前大都接受三叉神经根微血管压迫学说[7]，认为责任血管压迫是PNT主要原因，80%～90%发生在神经出脑干段[8]。责任血管以动脉多见，最常见的责任血管是小脑上动脉，其次为小脑前下动脉、椎基底动脉以及岩静脉或动静脉混合，其静脉压迫仅占PNT病因的10%左右[9]。本研究结果显示，责任血管为单纯动脉压迫占82.5%（33/40）、动静脉混合压迫占 10%（4/40）、静脉压迫占 7.5%（3/40），与上述文献[9]报道结果大致相符。

目前，MR三维高分辨成像 （3D-TOF-MRA和3D-FIESTA-c序列）是三叉神经痛MVD术前首选评估方法，用于观察分析神经血管解剖关系，明确三叉神经有无血管压迫。3D-TOF-MRA序列特点是血流速度较快的血管呈高信号，神经呈等信号，对动脉性血管具有较高敏感性和特异性，但显示小动静脉存在一定困难[10]。而3D-FIESTA-c序列特点是神经呈等信号，周围血管呈低信号，在显示静脉血管方面优于3D-TOF-MRA序列[11]，因此临床大多联合2种序列对PTN进行术前评估。金等[10]研究显示3D-TOF-MRA联合3D-FIESTA-c序列诊断责任血管的阳性率为92.3%；刘等[7]报道，3D-TOF-MRA联合3D-FIESTA-c序列诊断责任血管的阳性率为90.4%，本研究中采用MR三维高分辨成像（3D-TOFMRA联合3D-FIESTA-c序列）诊断责任血管的阳性率为85%，较上述文献报道的结果略低。尽管3D-TOF-MRA联合3D-FIESTA-c序列检查可以提高三叉神经与责任血管显示的准确性，但其仅显示神经与血管的二维结构，不能显示神经与血管的三维空间关系，特别对小静脉的显示尤为不佳[11-12]，给神经外科MVD术前的解剖定位带来一定困难。

MRVE技术是建立在MR三维高分辨成像基础上的重组影像，可多方位、多角度显示神经血管的三维空间关系，清晰显示两者的解剖结构，不仅提高了对责任血管的检出率，而且可以较好地显示细小动脉和静脉[13]，使得临床外科医生对神经与血管的关系有一个非常直观的了解，为MVD术前模拟手术提供重要的影像依据。国内有关3D-TOFMRA、3D-FIESTA-c序列联合MRVE诊断神经血管关系的报道甚少[13]。本研究结果显示MR三维高分辨成像联合MRVE显示责任血管阳性率 （95%）高于单独MR三维高分辨成像（85%），联合成像不仅提高了诊断责任血管的阳性率，而且通过神经血管的三维立体图模拟手术路径和合适的视野可以了解三叉神经与责任血管解剖关系，从而能够优化手术方案，减少术中不必要的探查。

责任血管的遗漏、误判或减压不充分等被认为MVD手术无效或早期术后复发的主要因素，因此术中准确判断小动静脉与神经是否有接触或压迫尤为重要。应用常规MRI检查，一些小动脉和静脉成像欠佳，假阴性率较高。刘等[7]于MVD术前应用3D-TOF-MRA和3D-FIESTA序列对PNT病人进行扫描发现有8例责任血管压迫阴性，而术中发现其中5例为阳性（静脉3例，细小动脉2例），提示高分辨MRI序列显示细小动脉和静脉并不理想。本研究术中发现3例静脉压迫和4例动静脉混合压迫，而MR三维高分辨成像仅显示1例动静脉混合压迫，检出率仅为14.3%（1/7），漏诊的责任血管主要是静脉或细小的混合动静脉，与文献[7]的结果大致相符。分析原因可能与三叉神经的周围解剖有关，如小脑后下动脉、小脑前下动脉或岩静脉的解剖位置及其所属小分支都有较多正常变异，且静脉张力较低，若静脉与血管紧密且走行一致，在一定程度上影响了对静脉责任血管的判断。而MR三维高分辨成像联合MRVE可多方位、多角度显示神经血管的三维空间关系，本研究显示责任血管5例（其中单纯静脉2例，动静脉混合3例），检出率分别为 66.7%（2/3）和 75%（3/4），较单独 MR 三维高分辨成像的检出率要高，因此提示对临床症状典型的病人行MR三维高分辨成像（3D-TOF-MRA和3DFIESTA-c）检查未能找到明确责任血管时，应联合MRVE影像观察神经与血管的关系，以利于责任血管的检出。本研究中1例病人的一侧面部典型三叉神经疼痛，常规MR三维高分辨成像未能显示责任血管，而通过MRVE重组影像显示出责任血管，术中发现是岩静脉的细小属支走行于神经表面。

MRVE在实际应用中尚存在一些局限性。MRVE对责任血管来源的判断仍需要通过3DFIESTA-c原始图像对比辨认；对血管神经不能进行色差标注的，必须在MRVE影像上进行标注；阈值、视角的选择会影响影像质量；桥前池容积小，也会造成影像分辨力下降。总之，MR三维高分辨成像序列（3D-TOF-MRA和3D-FIESTA-c序列）能够明确三叉神经有无血管压迫，是三叉神经痛MVD术前主要检查方法，但MR三维高分辨成像与MRVE技术相结合，能更有效地判断责任血管与神经三维空间关系，有助于指导手术探查和发现责任血管。本研究尚存在样本量较少、无术后疗效评估等不足，研究团队将继续收集大样本，并结合术后疗效进一步研究探讨。