颈椎管狭窄症MRI新分级系统临床应用研究

王必然 王安明 朱丽丽 郭莉莉 张晓俊 王中勋 梁爽

1 陆军第71集团军医院骨科 （江苏 徐州 221004）2 陆军第71集团军医院影像科 （江苏 徐州 221004）

内容提要： 目的：评价颈椎管狭窄症MRI新分级系统临床应用可重复性。方法：262例患者，男119例，女143例，年龄24～87岁，平均55.2岁。6名影像科医师独立读片。根据矢状位T2WI像将颈椎管狭窄症分为以下级别：0级，无椎管狭窄；1级，蛛网膜下腔闭塞＞50%；2级，脊髓变形；3级，脊髓信号改变。利用组内相关系数（ICC）、百分比一致性和Kappa统计分析读片者组间和组内信度。结果：读片者ICC为0.701～0.791。4个等级区别百分比一致性62%～63%（К=0.59～0.61）。颈椎管狭窄症0级与1、2、3级相比百分比一致性为78%～82%（К=0.50～0.58）。轻度狭窄0级和1级与重度狭窄2级和3级相比百分比一致性为80%～84%（К=0.56～0.65）。脊髓信号改变0～2级与3级相比百分比一致性为91%～94%（К=0.69～0.72）。读片者内总体信度优良，ICC=0.756。结论：MRI新分级系统可以可靠地评估颈椎管狭窄症。

脊髓型颈椎病是常见椎管狭窄相关退行性疾病，常累及老年患者。由多种因素引起，包括椎间盘突出、骨赘、后纵韧带骨化。这些因素对脊髓渐进性压迫可引起脊髓缺血，导致颈脊髓组织病理学改变[1]。MRI是目前最常用的准确评价颈椎管狭窄症的影像学方法。本研究据Yusuhn等[2]颈椎管狭窄症MRI新分级系统，评估其可重复性。

1. 材料与方法

1.1 一般材料

经医院伦理委员会批准，不需知情同意。回顾本院2018年6月～2018年12月颈椎MRI检查411例。149例外伤、脊柱手术或证实或疑肿瘤者被排除。最终纳入262例，男119例，女143例，年龄24～87岁，平均55.2岁。

1.2 MRI检查方法

MRI使用1.5T扫描仪（Siemens Magnetom Symphony)，头颈线圈，患者平卧。成像参数包括矢状位T2WI：TR/TE，3030/116；FOV，250～270mm；层厚，1.5～3mm。在矢状位T2WI进行分级，分析前将图像1～262随机编号。

图1. 颈椎管狭窄症分级示意图；图2. 0级，无中央椎管狭窄；图3. 1级，蛛网膜下腔闭塞＞50%，但无脊髓变形；图4. 2级，脊髓变形，但无脊髓信号异常；图5. 3级，脊髓信号改变。

1.3 颈椎管狭窄症MRI新分级系统

根据Yusuhn等[2]颈椎管狭窄症MRI新分级系统，矢状位T2WI将颈椎管狭窄分级（图1）：0级，无中央椎管狭窄（图2）；1级，蛛网膜下腔闭塞＞50%，无脊髓变形（图3）；2级，脊髓变形，无脊髓信号异常（图4）；3级，脊髓信号改变（图5）。

1.4 MRI图像分析

6名经验不同读片者，高职3名，中职2名和初职1名，独立解释图像，不考虑患者病史和年龄。

1.5 临床症状评估

1名作者回顾患者病历，①严重疼痛（≥5，据疼痛数字分级法，0无痛，10剧痛）；②神经损害提示脊髓病，有上肢或下肢运动无力和感觉异常等症状；③颈椎管狭窄症手术或MRI检查后骨科医师认为有手术适应症。参照共识分级，对每个分类组进行分析，看是否存在上述表现。

1.6 统计学分析

采用组内相关系数（ICC），ICC＜0.40信度较差，ICC=0.40～0.75良好，ICC＞0.75优秀。无显著狭窄（0级和1级）与有显著狭窄（2级和3级）间区别，中央椎管狭窄（0级与1、2、3级）间区别，脊髓信号改变（0、1、2级与3级）间区别，采用Kappa统计分析一致性。Kappa=0～0.2轻度一致，0.21～0.4轻中度一致，0.41～0.60中度一致，0.61～0.8重度一致，＞0.8非常优秀。采用SPSS19.0软件统计分析。

2. 结果

基于共识分级狭窄的分布如表1所示。1级狭窄最常见，C5-6狭窄最常见。

2.1 颈椎管狭窄症读片者组间信度及组内信度

表2显示了ICC、百分比一致性和Kappa统计的颈椎管狭窄症读片者组间信度及组内信度。

2.2 患者症状的评估

166例中有80例病历中无明确疼痛严重程度的记录，见表3。

3. 讨论

MRI新分级系统显示读片者组内和组间的一致性足以作为可靠的评估和报告颈椎管狭窄症程度的方法。在临床实际工作中，确定颈椎管狭窄症的存在的意义，以及确定是否有压迫性脊髓病的征象，可能比区分四个不同级别的狭窄更为重要。这种分级系统可以进一步分组，区分有无狭窄、轻度或重度狭窄以及有无脊髓信号改变。在这些分组中，读片者组间和组内的差异性都很高，说明分级系统在临床中是有用的。

在不同经验水平的读片者中评估了读片者间的差异。评估前提供给读片者书面的分级系统，示意图及典型的分级MRI图像进行学习，63%～95%的比例是相当高的一致性。这意味着分级系统足够简单，可以一致性地应用，并被理解和学习。6名读片者平均一致性差异与3名经验丰富的读片者的平均一致性差异不大，这也表明即使是对没有经验的影像科医师来说该系统很容易学习。读片者组间一致性可通过提供各等级的概念示意图和有代表性的病例进一步加强。本研究读片者组内一致性仅通过一名缺乏经验的影像科医师的读片进行评估。在研究开始的时候，我们认为没有经验的影像科医师的读片者组内一致性会更重要，因为一个广泛适用的分级系统应该是容易学习的，即使是没有经验的读片者。此外，根据所有的6位读片者的平均一致性与3位经验丰富的读片者的平均一致性相差不大的结果，我们认为读片者组间一致性不会受到读片者的经验水平的显著影响。狭窄程度与提示脊髓病的神经损害患者的百分比以及接受过手术或被认为有手术适应症的患者的比例呈正相关。这表明这种分级系统传达了临床上重要的信息，它可能与外科治疗的推荐适应症有很好的相关性。

表1. 颈椎管狭窄症水平分布(%)

表2. 颈椎管狭窄症读片者组间信度及组内信度

表3. 颈椎管狭窄症分级与患者症状一致性(%)

对于一个已建立的分级系统来说，系统所传递的信息不仅要清晰简单，而且要具有临床上的重要性。有研究表明[2]，椎管变形引起脊髓受压的严重程度与临床损害的严重程度成正比，高信号强度的存在是预后较差的一个指标。早期狭窄伴蛛网膜下腔闭塞＞50%以上，未见脊髓变形或脊髓信号改变，定义为1级，大多数患者的症状在多年后逐渐恶化，有证据表明，所有无症状脊髓受压患者中每年约有5%出现症状。换句话说，1级椎管狭窄的患者更容易发展为更高级别的颈椎管狭窄的脊髓病，识别这些病人并提供适当的医疗干预是很重要的[3]。总之，MRI新分级系统对颈椎管狭窄症的评估提供了可靠的依据。