星状神经节阻滞改善眼眶重建术后疼痛的研究

陈李骏 罗伟

星状神经节是颈部交感神经节之一，由下颈交感神经及第一胸交感神经融合而成，又称颈胸神经节，是支配头颈、肩及上肢的主要交感神经节。星状神经节阻滞后，阻滞部位的节前和节后纤维功能受抑制，相应分布区域由交感神经纤维支配的腺体分泌、痛觉传导、血管收缩等功能受抑制；同时，通过调节下丘脑的维护内环境稳定机能而使机体的植物神经功能、内分泌功能和免疫功能保持正常。因此，星状神经节阻滞广泛用于头面部疼痛、植物神经功能紊乱、带状疱疹等的治疗。

复杂性眼眶骨折患者行眼眶重建术后，经常有术后镇痛的需求，但鉴于术后眼压与呕吐的相互作用[1]，静脉镇痛比较慎重。本研究通过超声引导下行星状神经节阻滞，观察术后疼痛的缓解程度，并同步观察眼内压变化，以评估星状神经节阻滞用于眼科术后镇痛的安全性、有效性，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2018年8月至10月，选择眼眶重建术患者80例，年龄 20～50 岁，体重 47～70 Kg，ASA Ⅰ～Ⅱ级。排除合并气胸、严重慢性阻塞性肺部疾病、严重房室传导阻滞、穿刺局部感染、青光眼及眼压升高患者。随机数字表法分为SGB组（n=40）和对照组（n=40）。GSB组40例，其中男性32例，女性8例，平均32岁；对照组40例，其中男性29例，女性11例，平均31岁。两组患者年龄、性别等无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

所有患者术前禁食、禁饮6 h。入手术室后常规麻醉，平均手术时间45～70 min。

术后进入麻醉后监测治疗室（PACU），SGB组于麻醉状态下经超声引导下于左侧第6颈椎水平行星状神经节注射，注入0.25%左旋布比卡因（江苏恒瑞医药；国药准字H20020570）8 mL。对照组不作处理。

两组拮抗用药相同，分别为舒纳0.25 μg/Kg（辽宁海思制药；国药准字H200080652）及氟马西尼0.2 mg（浙江奥托康；国药准字 H10980149）。

1.3 观察指标

分别于注射前 （T0）和注射后 1 h（T1）、2 h（T2）、4 h（T3）和 24 h（T4）进行疼痛评估（双盲法）；分别于注射前（T0）和注射后 1 h（T1）、2 h（T2）、4 h（T3）、24 h（T4）测眼内压。记录注射或随访期间的不良反应。

1.4 观察标准

疼痛数字分级法（NRS）：数字分级法用0～10代表不同程度的疼痛。0，无痛；1～3，轻度疼痛（疼痛尚不影响睡眠）；4～6，中度疼痛（疼痛影响睡眠）；7～9，重度疼痛（不能入睡或睡眠中痛醒）；10，剧痛。视觉模拟表由患者选择。眼内压测量选用非接触型眼压仪。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者不同时间段的痛觉评分

两组患者T1疼痛评分均为0。SGB组T2、T3、T4 的疼痛评分均低于对照组（P＜0.05）（表 1）。

表1 两组患者不同时间点的痛觉评分Table 1 The VAS scores at different time points after stellate ganglion block in the two groups

2.2 两组患者不同时间段的眼压数据

两组 T0、T4 眼压值无统计学差异（P＞0.05）。 SGB组 T1、T2、T3 的眼压均低于对照组（P＜0.05）（表 2）。

表2 两组患者不同时间点的眼压数据Table 2 The intraocular pressure at different time points after stellate ganglion block in the two groups

2.3 两组患者不良反应发生率的比较

SGB组有2例患者出现短暂性声嘶，可能为喉返神经阻滞，分别持续1.5 h和2 h后自行好转，未退出实验。

3 讨论

1883年，Liverpool和Alexander在术中结扎椎动脉时，误伤了交感神经，却得到了明显的镇痛效果。此后许多年一直采用外科手术切断颈部交感神经来进行镇痛。1920年首次出现非手术方法—经皮星状神经节阻滞。目前，星状神经节阻滞已成为一种适应症广泛、疗效确切的治疗方法，尤其在疼痛诊疗中占据重要地位。

一般认为星状神经节的阻滞作用主要有中枢神经作用和周围神经作用两方面，其通过调节丘脑的维护内环境稳定机能而使机体的植物神经功能、内分泌功能和免疫功能保持正常；其周围神经作用是由于阻滞部位的节前和节后纤维功能受抑制，相应分布区域由交感神经纤维支配的腺体分泌、痛觉传导、血管收缩等功能受抑制。

因此，星状神经节阻滞的使用范围非常广泛。中枢神经系统方面，最常见为治疗肿瘤晚期癌性疼痛，能降低口服用药量，缓解患者因肿瘤所引起的疼痛、食欲减退和疲乏症状，提高患者的依从性[2]；对于原发性痛经患者，具有降低疼痛、改善睡眠的临床效果，疗效相对稳定，其作用机制可能与SGB降低经期血清 PGF2α 浓度、PGF2α/PGE2 比值有关[3]；能够有效改善更年期综合征症状，临床效果明显，有效率为93.33%[4]；吴海玲等[5]对腹腔镜下行胃癌根治术的老年患者行星状神经节阻滞术，发现能有效抑制Aβ-42及IL6的产生，改善患者术后早期认知功能；在控制乳腺癌患者的潮热和睡眠障碍方面，星状神经节阻滞与帕罗西汀一样有效，且并发症很少[6]。周围神经系统方面的应用更为广泛。王康等[7]采用星状神经节脉冲射频加药物阻滞联合普瑞巴林，治疗头面部带状疱疹后遗神经痛，VAS评分测定有效率为95.2%，与单纯普瑞巴林口服组相比，临床疗效确切且不良反应少；白志勇等[8]对79例颈源性头痛患者行星状神经节阻滞，VAS评分明显低于阻滞前；徐冬锐等[9]对58例偏头痛患者应用利多卡因行双侧星状神经节交替阻滞，1个疗程后总有效率达94.8%；李华德等[10]对30例周围性面瘫患者行星状神经节阻滞，面瘫治愈率93.3%，总有效率100%。

星状神经节阻滞在眼科的使用也有悠久的历史。1998年，杨培学等[11]在缺血性视神经病变患者中使用星状神经节阻滞，发现能有效解除眼部血管痉挛，改善眼部血供；刘风等[12]在缺血性视神经病变患者中应用星状神经节阻滞，大部分患者眼底视盘水肿逐渐消退，视网膜颜色、血管逐渐恢复常态，视野基本恢复正常，受损的视神经功能得到恢复，且疗效优于肾上腺皮质激素；而对于眼科炎症，星状神经节阻滞配合传统抗炎治疗的疗效优于传统抗炎治疗，炎症痊愈时间更短[13]。多项研究显示，星状神经节阻滞对眼科患者有保护作用，其机制可能为：①抑制交感神经，使迷走神经功能相对增强，在眼部表现为睫状肌松弛、瞳孔缩小、前房变深、房角加宽，从而有利于房水回流、降低眼压；②SGB扩张眼部血管，缓解小血管的痉挛和阻塞；③SGB调节免疫功能，阻滞后的T细胞计数和活性都上升，而自然杀伤细胞活性受到抑制，从而减缓视神经细胞的凋亡，保护视神经；④减低眼压，改善青光眼[14-18]。

综上所述，星状神经节阻滞应用于眼眶重建术后，不但有阻滞节前和节后纤维的功能，起到局部镇痛、扩张血管、改善血供从而促进伤口愈合的作用，还能通过全身炎症细胞的调节、内分泌系统的调节，而达到全身镇痛的效果，有利于术后恢复。