长脉宽Nd:YAG激光治疗浅表静脉畸形的疗效和安全性研究

陈辉 马刚 胡丽 杨希 孙怡 顾豪 仇雅璟 金云波 林晓曦

静脉畸形是常见的先天性低流量血管畸形之一。病灶由大小不一、扩张充血的静脉血窦构成，浅表病灶累及皮肤、黏膜或皮下浅层，深部病灶可侵及肌肉和骨骼[1]。浅表静脉畸形极易因治疗而发生皮肤黏膜坏死，导致瘢痕增生。因此，其治疗需要更多考虑精准和安全。长脉宽Nd:YAG（1 064 nm）激光穿透较深，适用于静脉畸形的治疗。目前，单独应用长脉宽1 064 nm激光治疗浅表静脉畸形的报道较少，尤其是在面部等美容性要求较高的部位。因此，我们以前瞻性研究进一步评估其疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 病例资料

选取就诊的浅表静脉畸形患者为研究对象，共18例。其中，男8例，女10例，年龄3～41岁，平均18.5岁。病灶范围 1.5 cm×1.0 cm～5.5 cm×9.0 cm，位于面颈部15例，四肢及躯干3例。

纳入标准：①年龄2～50岁；②诊断为浅表静脉畸形；③未接受过任何治疗；④病灶近1年内保持稳定。排除标准：①病灶溃疡、出血或感染；②MRI证实浅表病灶实为深部病灶的浅表部位；③病灶位于结膜、咽喉等不适于门诊激光治疗的病例；④其他特殊类型的静脉畸形。

1.2 浅表静脉畸形的诊断标准

本组患者治疗前均行MRI检查，证实病灶仅累及皮肤/黏膜或皮肤/黏膜下组织，皮下病灶深度不超6 mm，突出于皮面的病灶部分不计入厚度。如病灶厚度过小，MRI显示不清，但肉眼或B超可明辨畸形血管的亦属浅表静脉畸形。如浅表静脉畸形下方同时存在深部病灶，则两者至少间隔10 mm以上的正常组织，即深部与浅表病灶不存在明确沟通。

1.3 长脉宽Nd:YAG激光治疗

治疗采用长脉宽1 064 nm Nd:YAG激光（科医人公司Lumenis One Multi-Spot），蓝宝石头直径6 mm，接触式皮肤冷却。能量密度125～135 J/cm2，双脉冲，脉宽 10～12 ms，脉冲间隔时间 60～80 ms。病灶处厚涂凝胶后，蓝宝石头轻触蓝紫色血窦，释放能量。较好的反应为蓝紫色即刻消失或明显减淡，皮肤轻微水肿，没有明显的表皮发白或皱缩。治疗一遍后，在蓝色减淡不明显的部位重复第二遍治疗，但不可重复第三遍。两次治疗间隔为2个月。

1.4 治疗终点、随访及复发评价

通过治疗前后照片进行对照评价，治疗终点为皮肤或黏膜的蓝色病灶面积消退达90%以上。治疗结束后，全部患者随访12个月，如在治疗后的区域复现10%以上的蓝色血窦定义为复发。

1.5 记录不良反应

轻微不良反应：水泡、色素沉着和继发性毛细血管扩张；严重不良反应：皮肤黏膜坏死致瘢痕形成。

2 结果

本组患者中治疗1次的2例，2次8例，3次6例，4次2例，共44例次，平均治疗2.4次，所有患者均达到病灶90%以上清除的治疗终点。

不良反应发生情况：水泡3人 （16.6%）4例次（9.1%），色素沉着 5人（27.8%）9例次（20.5%），毛细血管扩张3例（16.7%）。本组中未出现因皮肤黏膜坏死而导致瘢痕增生和复发病例（图1、2）。

图1 典型病例1：牙龈浅表静脉畸形Fig.1 Ty pical case 1:Gingiva su perficial venousmal formation

图2 典型病例2：左面部浅表静脉畸形Fig.2 Typical case 2:Left face venousmal formation

3 讨论

浅表静脉畸形，尤其是累及面部皮肤的病灶，对治疗的美容性要求较高，一旦形成瘢痕，会对外观造成明显影响。静脉畸形的主要治疗方法除了激光以外，还包括栓塞硬化、电化学及手术等[2]。对于浅表而弥散的病灶，很难实施准确而均匀的硬化剂注射栓塞，或精准电针插入破坏血管，出现皮肤破溃和瘢痕的风险较大。又因面积和部位所限，以及不遗留瘢痕的美学理念，几乎不考虑手术切除。因此，激光成为首选的治疗方法。长脉宽1 064 nm穿透深度可达4～6 mm，主要靶基为去氧血红蛋白，其受热时可诱导形成高铁血红蛋白，对激光有很好的吸收。因此，该激光适用于蓝紫色静脉病灶的治疗。我们曾报道采用长脉宽1 064 nm激光治疗浅表静脉畸形和阴茎头静脉畸形获得良好效果[3-5]。亦有报道采用连续1 064 nm激光或病灶内1 064 nm激光，以治疗口腔、外阴静脉畸形[6-7]，或治疗毛细血管扩张性疾病等[8]。既往的研究，对于浅表静脉畸形并没有明确的定义。浅表病灶很可能是较大深部病灶的一部分，浅部和深部具有广泛的血流沟通，会使疗效判断和复发评价出现偏差。如病灶累及皮肤以下超过6 mm，明显大于1 064 nm激光的最大穿透深度，则不适合评价该激光的疗效，且残余和复发几率增高。因此，本研究将病灶深度选择在6 mm以内。病例选择时，要排除和普通静脉畸形病灶外观十分接近的特殊静脉畸形及其他血管病变，如球形细胞静脉静脉畸形（Glomuvenous malformation，GVM）、 疣状静脉畸形（Verrucous venous malformation）和梭形细胞血管瘤（Spindle-cell hemangioma）等。这些疾病与普通静脉畸形在病理上存在较大差异，对激光的反应存在明显差别。

本研究将治疗终点选择在蓝紫色消退在90%以上，是基于我们前期的治疗结果。100%的消退在静脉畸形中难以检测和确认。如存在极少量的残余病灶对患者外观没有明显影响，且经过12个月随访后，与可能出现的复发病灶再同时激光治疗，将更符合患者的医疗和经济利益。本组中平均治疗2.4次即可以达到治疗终点。本组病例均为表浅病灶，且有特征性的蓝紫色，通过治疗前后的照片即可进行疗效评价，比MRI等影像学方法更为直观准确。

1 064 nm激光穿透较深，治疗风险相对较大，不当的参数选择可能造成难以修复的瘢痕[9-10]。本研究所用激光设备为蓝宝石治疗头，持续接触式冷却，能有效保护表皮。在血窦丰富的部位治疗时，能明显感受到激光使病灶管腔闭缩的冲击感，蓝紫色即刻消失或减淡，皮肤轻度水肿。在皮肤极薄的部位会出现表皮的发白和皱缩，但不会破裂出血。对于蓝色消退不明显的部位，可予第二遍治疗，不会造成皮肤全层坏死。

治疗后出现的皮肤水肿均会在1周内消退。有4例次出现水泡，可能与病灶的不均一性和激光参数难以实时微调有关，但均未形成瘢痕。9例次出现色沉，与血管损伤有关，其中3例躯干和四肢患者病灶均出现色沉，但均在12个月内完全或明显消退。病灶的复发与血窦闭塞不全相关，本组患者均未在随访期内出现超过10%以上的复发，但更长时间的观察仍是必要的。继发的局部细小毛细血管扩张出现3例，且在随访期内均未完全消退，可能与血窦闭塞后，皮肤局部血流变化和血管新生有关，可以考虑以脉冲染料激光继续治疗，但疗效尚待观察。

综上所述，长脉宽Nd:YAG激光可作为治疗浅表静脉畸形的首选方法，平均2.4次的治疗即可达到90%以上的消退。选择恰当的参数和正确观察即刻反应，可避免出现瘢痕增生等严重不良反应。该激光对某些特殊部位的浅表静脉畸形，以及深部静脉畸形浅表部分的治疗中的应用，也有进一步的临床研究。