超声引导腰方肌阻滞在髋关节手术中的应用*

邓昭辉 金 梅 朱 斌

（1临汾市人民医院麻醉科，临汾041000；2北京积水潭医院麻醉科，北京 100035；3北京大学国际医院麻醉科，北京102206）

加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念是采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少或降低手术病人的生理及心理的创伤应激，达到病人快速康复。但在临床实践中面临诸多挑战，其中之一是寻找更优化的麻醉方案，更有效的多模式镇痛[1]。临床上髋关节手术常采用全身麻醉，配合有效的外周神经阻滞可明显减少全身麻醉药用量、缩短苏醒时间、降低并发症[2]。腰丛阻滞虽然镇痛效果确切，但超声引导腰丛阻滞操作较为复杂，不易掌握[3]。腰方肌阻滞根据不同的穿刺针入点及局部麻醉药注射部位，临床应用时有多种选择[4]。以往大量研究已证实[5～7]，利用超声引导技术将局部麻醉药注射于腰方肌外侧缘或浅层，局部麻醉药可沿胸腰筋膜扩散，阻滞支配腹壁的神经纤维，从而达到对下腹部和盆腔手术辅助麻醉或术后镇痛的效果。但近年也有个案报道[8]，如采用腰方肌前腰方肌阻滞，可使支配下肢的神经产生麻醉效果，因此认为该方法可替代腰丛阻滞用于髋关节手术，但尚缺乏研究证实。故本研究拟在超声引导下将局部麻醉药注于腰方肌深层，旨在评价腰方肌阻滞用于髋关节手术辅助镇痛复合喉罩浅静脉全身麻醉的可行性和临床效果。

方 法

1.一般资料

本研究已通过山西省临汾市人民医院伦理委员会批准，并与病人及家属签署麻醉知情同意书。选择2018年1月至2018年9月于山西省临汾市人民医院行单侧髋关节手术病人60例行前瞻性研究，年龄20～55岁，ASA (american society of anesthesiologists)分级I或II级，体重58～82 kg。采用随机数字表法(Excel 2016)将病人分为两组(n= 30)：腰方肌阻滞组（QLB组）和腰丛阻滞组（LPB组）。

排除标准：如病人有神经系统疾病，酰胺类局部麻醉药过敏史，穿刺部位有解剖异常或局部感染，合并凝血功能异常或抗凝治疗，长期服用镇痛药或其他精神类药物将被排除。

2.方法

病人术前常规禁食禁水，均无术前用药。入室后开放静脉通路，持续面罩吸氧(5 L/min)，监测心电图、心率(HR)、无创血压(NiBP)和动脉血氧饱和度(SpO2)。静脉予芬太尼1～1.5 μg/kg、咪达唑仑0.03～0.04 mg/kg基础麻醉并观察生命体征变化。根据Lin等[9]所述方法，病人膝胸侧卧位，麻醉侧在上，使用M-Turbo超声波系统（SonoSite公司，美国），神经成像模式，换能器连接C60x/5-2MHz凸阵探头。首先将探头长轴垂直身体长轴置于腋中线髂前上棘头侧，识别3层腹壁肌肉，随后探头向背侧缓慢移动并向尾侧倾斜，扫描寻找由第4腰椎横突、腰大肌、竖脊肌和腰方肌构成的典型三叶草形图像，固定探头位置，定位第4腰椎棘突旁开4 cm为穿刺进针点，消毒铺巾，以1%利多卡因3～5 ml局部浸润麻醉后，使用22G、120 mm神经刺激针Stimuplex D Plus（B. Braun公司，德国）在超声实时监测下以平面内法进针。QLB组以横突顶点为进针方向，当针尖从腰方肌穿出即停止进针，注射3～5 ml生理盐水后如腰方肌和腰大肌间出现低回声区域，且腰大肌向腹侧中线移动，则可在回抽无血后注射局部麻醉药。LPB组先寻找腰大肌内后1/4象限高回声结构，即腰丛神经，再将针尖引导至其周围，注射3～5 ml生理盐水确认扩散良好并回抽无血后注射局部麻醉药。两组局部麻醉药均予0.5%罗哌卡因（批号：NANT，AstraZeneca公司，瑞典）20 ml。穿刺时如遇骨性结构阻挡，则将神经刺激针退至浅层，调整角度再行试穿。如出现活动性出血、神经异感或局部麻醉药毒性反应，则立即终止操作，对症处理。两组阻滞完成30 min, 所有病人均行喉罩浅静脉全身麻醉, 静脉全身麻醉以小剂量丙泊酚持续输注为主，并辅以小剂量芬太尼镇痛和帕瑞昔布钠40 mg，监测并维持脑电双频指数(bispectra lindex, BIS)于50～60之间。所有病人术中均静脉使用预防呕吐药物，术后使用以舒芬太尼为主的病人自控静脉镇痛泵。所有麻醉操作及指标观察均在双盲下进行且两组的麻醉操作均由同一批熟练掌握超声引导神经阻滞技术的医生进行。

3.观察指标

记录两组操作时间（从超声扫描定位开始至局部麻醉药注射结束）、进针深度和穿刺一次完成率。另一名未参与阻滞的麻醉医生于注射局部麻醉药后30 min内每隔5 min对阻滞效果进行评估，并与健侧比较。用冷刺激法和针刺法测试股神经、股外侧皮神经和闭孔神经支配区域的感觉阻滞程度：0级对冷刺激和针刺均敏感；1级：对冷刺激感觉减退；2级：感觉不到冷刺激但可感觉针刺；3级：对冷刺激和针刺均无感觉。定义3支神经均≥2级为有效感觉阻滞并计算其有效率[3]。用改良膝关节评分法评估运动阻滞程度：0级为无法运动；1级为可水平移动但不能抗重力；2级为能抬起但不能抗阻力；3级为可自由运动。定义0或1级为有效运动阻滞并计算有效率[3]。观察并记录所有病人血流动力学变化和全身麻醉用药情况以及有无局部麻醉药毒性反应、穿刺部位出血血肿、双侧阻滞或全脊麻、肾损伤和神经损伤等并发症。在术后24小时内随访病人，了解术后恶心呕吐及疼痛情况，并记录舒芬太尼使用剂量。用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)来评价恶心呕吐和疼痛程度，0分为无恶心呕吐/无痛，10分为难以忍受的最严重的恶心呕吐/疼痛，0至10分之间，分值越高，恶心呕吐/疼痛程度越强。

4.统计学处理

使用SPSS 16.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差(±SD)表示，组间比较采用成组t检验；计数资料以例数或百分数表示，组间比较采用X2检验，理论数小于等于1时采用Fisher' s精确检验。设P＜ 0.05为差异有统计学意义。

结 果

所有病人超声扫描均可识别三叶草形图像，两组年龄、性别构成、身高、体重、ASA分级、手术左右侧比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05，见表1）。

表1 两组病人一般情况的比较(n = 30,±SD)Table 1 Baseline characteristics of the two group patients (n = 30,±SD)

表1 两组病人一般情况的比较(n = 30,±SD)Table 1 Baseline characteristics of the two group patients (n = 30,±SD)

?

与LPB组比较，QLB组操作时间降低，进针深度降低，穿刺一次完成率升高（P＜ 0.05，见表2）。注射局部麻醉药后30 min时，QLB组感觉阻滞有效率和运动阻滞有效率与LPB组比较，差异无统计学意义(P＞ 0.05)，但LPB组有2例病人感觉阻滞程度0级、运动阻滞程度3级，均为阻滞无效病例；但QLB组无阻滞无效病例（见表3）。两组均未出现局部麻醉药毒性反应、穿刺部位出血血肿、双侧阻滞或全脊麻、肾损伤和神经损伤等并发症。

表2 两组病人阻滞操作的比较(n = 30,±SD)Table 2 Comparison of nerve block operation between the two groups (n = 30,±SD)

表2 两组病人阻滞操作的比较(n = 30,±SD)Table 2 Comparison of nerve block operation between the two groups (n = 30,±SD)

*P ＜ 0.05，与 LPB 组比较；*P ＜ 0.05, compared with group LPB.

?

病人血流动力学变化和丙泊酚及芬太尼使用情况在两组之间无明显差异。

两组病人手术后24 h内，恶心呕吐、疼痛无统计学差异，但QLB组病人舒芬太尼使用剂量降低（P＜ 0.05，见表 4）。

讨 论

ERAS理念自10余年前由欧洲引进中国以来，在学术层面得到了广泛传播，但是在临床实践上面临诸多挑战，其中之一是寻找更优化的麻醉方案，更有效的多模式镇痛[1]。在这种大背景下，超声可视化引导下的神经阻滞因更便捷操作、更少的并发症在国内外迅速发展；其中，腰方肌阻滞虽然提出较早，但临床使用并不普遍[4]。腰方肌位于腹后壁脊柱两侧，其内侧深层是腰大肌，后方为竖脊肌，当使用低频凸阵探头在侧腰部髂嵴和肋缘间扫描这三块肌肉时，由于肌肉组织、肌间的胸腰筋膜和腰椎横突声学特征差异较大，所以很容易看到特殊的Shamrock征，即三叶草形状[9]。目前观点是以局部麻醉药注射部位来定义不同腰方肌阻滞方法，当局部麻醉药注射于腰方肌和腹横筋膜连接的部位即为腰方肌旁QLB (QL1B)，注射于腰方肌后方则为腰方肌后QLB (QL2B)[4]，这两种方法多作为腹部手术术后多模式镇痛的主要组成部分[5～7]。最新研究发现[8,10]，如果将局部麻醉药注射于腰方肌前，即腰大肌和腰方肌之间，对下肢外周神经也有一定阻滞作用。分析其原因：①局部麻醉药向潜在的腰大肌间隙扩散阻断腰丛主要分支，特别是股神经，股外侧皮神经和闭孔神经[10]；②局部麻醉药向椎旁扩散直接作用于脊神经根，其范围覆盖T12-L4，Carline等研究发现在软防腐尸体上使用染色溶液行腰方肌前QLB，结果显示脊神经根均被染色[11]；③胸腰筋膜是一层位于背部，从胸部延伸到腰部脊柱并包绕着腰方肌、腰大肌和竖脊肌的混合型组织，共分3层，各层彼此延续，为局部麻醉药提供良好的扩散通道[7]，虽然对最适合的局部麻醉药容量仍未确定，但根据已有的文献报道，行单侧QLB时0.5%罗哌卡因20 ml是安全有效的[2]。所以本研究QLB组病人感觉和运动阻滞程度与腰丛阻滞后效果相当，理论上可适用于髋关节手术的辅助麻醉和镇痛，这与La Colla等[8]提出的观点相符合。

表3 30 min时两组病人阻滞效果的比较(n = 30,±SD)Table 3 Comparison of nerve block effect between the two groups at 30 minutes (n = 30,±SD)

表3 30 min时两组病人阻滞效果的比较(n = 30,±SD)Table 3 Comparison of nerve block effect between the two groups at 30 minutes (n = 30,±SD)

组别Group有效率Ef fi cient 0级 1级 2级 3级 （%） 0级 1级 2级 3级 （%）QLB 0 4 23 3 86.7 3 20 7 0 76.7 LPB 2 0 20 8 93.3 8 17 3 2 83.3感觉阻滞程度（例）Sensory block有效率Ef fi cient运动阻滞程度（例）Motor block

表4 两组病人手术后24 h内恶心呕吐和VAS及舒芬太尼使用量的比较 (n = 30,±SD)Table 4 Comparison of PONV, VAS and sufentanil consumption between two groups in 24 hours (n = 30,±SD)

表4 两组病人手术后24 h内恶心呕吐和VAS及舒芬太尼使用量的比较 (n = 30,±SD)Table 4 Comparison of PONV, VAS and sufentanil consumption between two groups in 24 hours (n = 30,±SD)

*P ＜ 0.05，与 LPB 组比较；*P ＜ 0.05, compared with group LPB.

舒芬太尼使用量Remifentanil dosage (μg)QLB 1.9±0.6 3.2±0.5 72±12*LPB 2.1±0.8 3.6±0.8 83±16组别Group恶心呕吐(VAS)Nausea (cm)疼痛评分(VAS)VAS (cm)

腰丛阻滞对髋关节手术镇痛效果明确，“三叶草”法较其它超声引导腰丛阻滞方法优势明显[9]，但技术难度相对较大，初学者不易掌握[3]。由于超声波速度恒定，当频率越低时，波长越长，即穿透性越强，因此通常使用低频率(2～5 MHz)的凸阵探头引导腰丛阻滞，其缺陷是对组织间细微差异分辨能力有限。本研究中LPB组操作时间较QLB组长，一方面是由于识别腰丛耗时较长；另一方面原因是用这种方法，腰丛位于腰大肌内后1/4象限，进针过程常遇腰椎横突阻挡，需调整探头位置和进针角度才能使针尖达到腰丛周围，由于穿刺一次完成率低，故而增加了操作时间，同时，多次试穿增加了出血和感染的潜在风险[3]。腰丛在“三叶草”图像中可为椭圆形或条索状高回声结构，而活体成人腰大肌横切面呈典型低回声内伴点状高回声，肌肉内结缔组织束回声与腰丛回声相似，容易混淆[12]。本研究中LPB组出现2例阻滞完全无效的病例即可能是识别腰丛错误造成。

腰方肌、腰大肌和腰丛均位于深部组织，周围解剖结构复杂，如对针尖位置判断不准确，进针过深可能损伤椎体前缘水平的腹主动脉、下腔静脉或肾脏，进针过于靠近中线则可能刺破椎前筋膜，导致腰交感神经节阻滞，出现低血压[3,13]。相对于腰丛阻滞，QLB进针深度较浅，方向远离中线，且深层有腰大肌保护，因此相对安全。

本研究也存在着一定局限性。第一，未能就ERAS所关注的经济学参数做出探究。本研究观察的两种阻滞方法都是基于ERAS理念的操作方法比较，旨在探究操作相对简单，而且效果确切的神经阻滞方法。因此本研究观察指标设计主要针对了术中操作本身的比较，而未能覆盖手术之后的ERAS经济学指标如“出院时间、出院费用”等。但从本研究有限的手术后数据来看，两组病人在手术后24 h的恶心呕吐和疼痛程度相当，但超声引导下腰方肌阻滞减少了手术后舒芬太尼的消耗剂量，这更加符合ERAS理念所倡导的减少吗啡类镇痛药物的使用量。第二，超声引导下腰方肌阻滞的术后镇痛效果还需进一步研究。综上所述，超声引导下腰方肌阻滞，将局部麻醉药注射于腰方肌前，对股神经、股外侧皮神经和闭孔神经进行阻滞，其效果明确，且操作相对简单，可作为腰丛阻滞的替代方法复合喉罩浅静脉全身麻醉用于髋关节手术，这为实践ERAS理念，提供了一种更快捷、安全的麻醉镇痛辅助方式。