MRI与超声心动图、心电图在心尖肥厚型心肌病患者诊断中的应用

1.滨州医学院烟台附属医院心脏超声室 (山东 烟台 264100)

2.滨州医学院附属医院手(显微)外科 (山东 滨州 264100)

3.滨州医学院烟台附属医院心血管内科 (山东 烟台 264100)

刘 秀1 马丙栋2 程 林3宫淑文3

心尖肥厚型心肌病(apical hypertrophic cardiomyopathy,AHCM)为一种特殊肥厚型心肌病，常不伴左心室流出道梗阻，肥厚部位多累及乳头肌水平以下心室游离壁及下?室间隔，在日本较为多见，但随着我国学者对该疾病的报道，现也受到国内临床的重视[1]。AHCM早期临床症状无特异性，极易误诊为冠心病，这也是其检出率较低的重要因素[2]。目前，AHCM的诊断多依赖影像学检查，且需联合其临床表现，并排除冠心病等疾病，使其确诊程序繁琐、耗时较长，故探寻一种准确率较高的影像学检查方法，以迅速、有效检出AHCM，有其必要性[3]。基于此，本研究回顾性分析我院73例疑似AHCM患者临床资料，以探讨磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、超声心动图、心电图对其诊断价值，为临床确诊AHCM提供新思路，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年1月-2018年7月我院73例疑似AHCM患者临床资料。纳入标准：心功能分级[纽约心脏病协会(New York Heart Association,NYHA)分级]为Ⅰ～Ⅱ级者；年龄为20～65岁者；行MRI、超声心动图、心电图检查者；临床资料完整者。排除标准：先天性心脏病者；妊娠或哺乳期女性。73例疑似AHCM患者中男性47例，女性26例；年龄40～64岁，平均(52.48±10.17)岁；伴胸闷憋气24例，胸痛18例，心悸16例，无症状15例。

1.2 方法 ①MRI：使用3.0T MRI扫描仪(德国西门子公司生产)及心脏专用线圈及心电向量门控技术对受检者心脏形态、功能、灌注、心肌活性进行评估；嘱受检者取仰卧位，采集长轴面及短轴面稳态采集快速成像序列(FIESTA)、真实稳态快速梯度回波(true FISP)、快速单次激发梯度回波序列(turbo FLASH)图像；序列参数为，FIESTA TE 3.4ms、TR 1.5ms、反转角45°、层厚8mm、矩阵192×224mm，true FISP TE 1.46ms、TR 60ms、反转角50°、层厚8mm、矩阵144×224mm，，turbo FLASH TE 1.16ms、TR 700ms、反转角10°、层厚8mm、矩阵192×144mm；并根据肥厚心肌仅局限于左心室乳头肌以下心尖部，肥厚可呈弥漫性或节段性，诊断AHCM。②超声心动图：使用彩色多普勒超声诊断仪(美国通用电气公司生产)，探头频率2.5MHz；受检者取左侧卧位，连接心电图，于胸骨旁和心尖部取标准切面；同时常规检测左室长轴切面、二尖瓣、乳头肌及心尖短轴切面、心尖四腔心切面肌心尖两腔心切面；根据游离壁厚度≥16mm，室间隔及左室壁基底段及中段心肌厚度＜12mm，且左室腔未扩大，诊断AHCM。③心电图：使用12导联同步心电图检查仪(日本福田公司生产)，观察胸前导联最大QRS波群振幅、各导联ST段水平、T波形态及振幅；以无异常Q波，ST水平压力，左胸导联前后肢对称且深倒置巨大T波等判断AHCM发生情况。

1.3 确诊方法 根据二维超声测量心尖部心肌最大厚度≥11mm且＜15mm，且心尖部心肌最大厚度/左室后壁心肌厚度比值增高，同时排除冠心病、糖尿病、高血压等疾病及其他原因所致的心肌肥厚，而确诊AHCM。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS19.0统计软件进行分析，符合正态分布的计量资料以(±s)表示，计数资料以百分比n(%)表示；将Kappa系数大小划分为6个区段，分别代表一致性强弱的程度，Kappa=0.00提示一致性极差；0.00＜Kappa≤0.20，提示一致性微弱；0.20＜Kappa≤0.40，提示一致性强度弱； 0 . 4 0＜Kappa≤0.60，提示一致性中度；0.60＜Kappa≤0.80，一致性高度；0.80＜Kappa≤1.00，提示一致性极强；P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 MRI与金标准结果比较73例疑似AHCM患者经金标准确诊为AHCM 58例，MRI诊断正确71例(97.26%)，漏诊1例(1.72%)，误诊1例(6.67%)，Kappa值为0.916，一致性极强，见表1。

2.2 超声心动图与金标准结果比较 超声心动图诊断准确66例(90.41%)，漏诊4例(6.90%)，误诊3例(20.00%)，Kappa值为0.713，一致性高度，见表2。

2.3 心电图与金标准结果比较 心电图诊断准确5 9 例(80.82%)，漏诊10例(17.24%)，误诊4例(26.67%)，Kappa值为0.488，一致性中度，见表3。

2.4 病例分析 王某，男性，61岁，体检发现心电图异常而入院，排除冠心病后，经MRI检查发现收缩末期长轴面FIESTA序列出现心尖部室壁弥漫性肥厚，呈“黑桃心”征象(图1)；舒张末期四腔心FIESTA序列则可见，左室心尖部心腔闭塞(图2)。超声心动图显示乳头肌至心尖部不均匀增厚(图3、4)

3 讨 论

表1 MRI与金标准结果比较

表2 超声心动图与金标准结果比较

表3 心电图与金标准结果比较

图1-4 均为同一患者影像图片，图1、图2为MRI检查图像，图3、图4为超声心动图图像。

心电图是最为常见的心功能检查方法之一，能检出心肌活动异常者，AHCM在心电图检查中可表现为胸前导联异常T波倒置、ST段下移，且不伴ST-T动态变化，但临床常被误诊为缺血性心脏病[4]。超声心动图具有无创、廉价等优点，能显示AHCM形态学改变情况，但乳头肌以下的心尖部病变在超声心动图检查中易被忽略，而造成漏诊，且常规检查时的心脏运动伪像也能导致误诊，使其诊断准确性降低[5]。MRI则有较高时间分辨率和空间分辨率，是评估心肌厚度的最为敏感检查方法之一，能通过观察心肌形态、功能及灌注情况，完善对AHCM的诊断，但MRI检查存在较多禁忌症，使其受用受到一定限制[6]。因此，上述3种影像学检查手段均存在一定利弊。对此，本研究就3种检查方式对AHCM的诊断价值展开分析，以探寻AHCM的最佳诊断方法。

本研究结果发现，MRI诊断正确率高达97.26%，Kappa值为0.916，一致性极强。这也说明，MRI可通过观察心尖结构细节及心尖部血流状态和心肌活动而有效诊断AHCM，对临床提高AHCM检出率有积极意义。且近年来，临床研究还发现，MRI还能利用心尖部最大室壁及基底部后壁厚度比值的变化程度，判断AHCM的具体分型(典型AHCM与早期AHCM)，而为后续临床诊治提供依据[7]。这也证实，MRI在诊断AHCM中具有重要作用。然而，本研究也显示，MRI诊断AHCM时漏诊1例，误诊1例。分析其原因可能与部分心尖部病变较小的AHCM患者在MRI中未出现典型形态学改变，而造成漏诊及误诊有关。

另外，超声心动图诊断准确率为90.41%，Kappa值0.713，具有高度一致性。表明，超声心动图对AHCM诊断亦具有较高的诊断价值。但超声心动图漏诊率为6.90%，而误诊率为20.00%。分析其原因可能与目前超声心动图缺乏相应声学窗口，而在确定心内膜边界方面存在一定主观误差，进而造成室壁厚度评估不准确有关[8]。此外，心电图诊断AHCM的漏诊率为17.24%，误诊率可达26.67%。考虑此结果与心电图不能直观评估心尖部形态学改变，仅能通过心肌肌电变化情况判断是否发生AHCM，而影响心肌肌电的影响因素众多，使其漏诊及误诊情况较多有关[9]。但心电图诊断AHCM准确率为80.82%，Kappa值0.488，虽然低于上述MRI及超声心动图，但具有中度一致性。这也提示，心电图诊断效果虽然不及超声心动图及MRI，但其普及性及使用简便性也能为初步筛选出疑似AHCM患者创造条件。且对伴有幽闭恐惧症等不能行MRI检查者，也能利用心电图联合超声心动图检查，以提高诊断准确率，保证临床尽早诊治。

综上所述，MRI、超声心动图及心电图均能诊断AHCM，但MRI诊断价值更高，对于MRI检查禁忌者，则可利用超声心动图及心电图检查，以及时诊断AHCM，为临床尽早诊治创造条件。