术后光凝代替术中冷凝治疗高度近视视网膜脱离疗效及舒适度分析*

刘松涛 蒋乐文 张小鹏 高 亮

焦作煤业集团中央医院眼科，河南省焦作市 454150

裂孔源性视网膜脱离已经成为近几年眼科的常见病，而且在高度近视患者中更为多见。相关的研究报道称，大部分患者视网膜脱离会在几小时内发生，患者的视野中会突然出现黑幕状的暗影，且该暗影会随着视网膜脱离程度的加深而扩大，一旦累及黄斑，患者的中心视力就会立即下降[1]。有研究发现，患者在发病时，其脱离区的视网膜会呈现出青灰色或灰色隆起，并出现波浪状的起伏，在眼球运动时会出现轻微的震颤[2]。就目前而言，封闭视网膜裂孔是缓解患者痛苦的关键，而常规治疗方式为巩膜外加压联合冷凝术，虽然能够得到90%的复位率，但巩膜外冷凝会严重破坏患者的视网膜色素上皮，导致患者眼部在术后出现胀痛等不适[3]。在本次研究中，对高度近视视网膜脱离患者采用了术后光凝的治疗方式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年7月—2016年8月在我院接受治疗的高度近视视网膜脱离患者共52例，根据随机分配方案将其分为对照组(26例)和观察组(26例)。对照组男14例，女12例；年龄18～66岁，平均年龄(47.2±7.4)岁；右眼15例，左眼11例。观察组男13例，女13例；年龄20～67岁，平均年龄(47.1±7.5)岁；右眼14例，左眼12例。纳入标准：患者均为单眼发病；视网膜裂孔低于2PD；裂孔周围不存在明显的玻璃体牵引。排除标准：高于70岁以上的患者；心肝肾的重要脏器合并严重功能障碍的患者；严重糖尿病患者；严重高血压患者。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。所遵循的程序均符合相关伦理学标准，并通过本院伦理委员会审核，患者及其家属均知情同意。

1.2 治疗方法 手术前所有患者接受对数视力表、眼底镜、裂隙灯显微镜、眼部B超、Goldman三棱镜、眼底照相等检查，从而确定患者的最佳矫正视力、裂孔的大小、部位、数量、PVR分级程度、视网膜脱离范围等情况，并在此基础上决定患者的手术方法。对照组接受术中冷凝，26例患者中15例接受单纯巩膜外加压术，11例接受外加压联合环扎术。在手术过程中在双目间接检眼镜的帮助下对视网膜裂孔进行定位，并将二氧化碳冷凝头准确深入裂孔位置，对球心方向进行巩膜外冷凝治疗，一旦视网膜出现白色冰斑，则立即解冻。观察组接受术后光凝，26例患者中14例接受单纯巩膜外加压术，12例接受外加压联合环扎术。在手术完成后第2天，使用复方托比卡胺或托品酰胺充分散瞳，之后使用浓度为0.5%丁卡因行表面麻醉，加用素高捷疗眼膏或羧甲基纤维素钠滴眼液，使用氩激光三面镜，通过波长为514.5nm的氩绿激光对视网膜裂孔进行精确定位封闭，并将光斑包绕裂孔2～3排，光斑间的距离为250～300μm，输出功率设置为0.25～0.5W，爆破时间为0.1～0.2s。

1.3 评价指标 将临床疗效及术后疼痛程度评分作为本次研究的评价指标，对两组相关数据进行统计和对比。临床疗效评价标准：显效：患者视网膜复位完全，裂孔封闭，视力明显提高；有效：患者视网膜基本复位，裂孔封闭，视力提高或不变；无效：患者视网膜未复位，裂孔未闭，视力不变甚至下降[4]。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。术后疼痛程度评价标准：0分：患者无不适。1分：疼痛轻度，可忍受；2分：疼痛较为明显，但可忍受；3分：疼痛较为严重，患者尚可入睡；4分：疼痛严重，患者无法入睡[5]。

2 结果

观察组治疗后总有效率(96.15%)高于对照组(76.92%)，术后疼痛程度评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1、2。

表1两组患者疗效对比[n(%)]

表2两组术后疼痛程度评分对比分)

3 讨论

裂孔源性视网膜脱落在临床上那个也称为原发性视网膜脱落，其发病原因在于患者视网膜萎缩变性，或者是玻璃体牵引导致视网膜神经上皮层出现全层裂孔。除此之外，玻璃体对视网膜有牵引作用，液化的玻璃体经过裂孔进入到视网膜下形成视网膜脱落。原发性视网膜脱落的主要发病人群是高度近视眼患者，治疗目的在于实行视网膜裂孔封闭，尽可能挽救患者的视觉功能。关于高度近视人群视网膜脱落的原因，学者也进行了系统性分析。高度近视视网膜脱离主要是由于患者的后极部脉络膜视网膜出现萎缩，且色素细胞逐渐减少，导致视网膜的黏附力降低；另一方面，后极部巩膜出现了葡萄肿，导致视网膜受到切线方向的牵拉，无法在巩膜壁上附着[6]。

早在上世纪30年代，Gonin提出，视网膜裂孔是导致患者视网膜脱落的直接原因，利用引流视网膜下液，用火烙针刺巩膜封闭裂孔，能够取得一定的临床治疗效果。患者视网膜的复位率维持在57%左右。尽管在今天看来，这一治疗方案略显幼稚，但是不可否认的是，这一学者的治疗方案推动了裂孔源性视网膜脱离手术的概念性进展，为后续的治疗和发展指明了方向。与此同时，Safar利用透热电凝的方式对视网膜裂孔进行封闭，相比于Gonin的治疗方案，Safar治疗方案的安全性更高，减少了因侵入性手术而对患者眼组织造成的损伤，患者对于手术的耐受性有显著提高，手术复位了也由原来的35%提升到70%。

就目前而言，该疾病的治疗原则在于接触玻璃体牵引、封闭视网膜裂孔，使脉络膜视网膜产生粘连。而封闭视网膜裂孔的传统方式是通过手术给予巩膜外加压环扎，并联合巩膜外冷凝[7]。氩激光属于蓝绿激光，激光的物质作用是氩离子，蓝绿光波的波长范围在488.0～514.5mm之间，这一光波很容易被靶组织视网膜色素上皮吸收。临床研究人员使用氩激光光凝封闭裂孔，疗效良好。有学者指出，对于PVRC1级以下的裂孔源性视网膜脱离患者使用术后氩激光光凝封闭裂孔具有定位准确，手术操作简单，术后并发症少等优点。有学者指出，气体填充联合氩激光治疗裂孔性视网膜脱落能够有效复位脱落的视网膜，能够缩短患者的术后恢复时间，节约患者的治疗费用。

在本次研究中，观察组的总有效率显著高于对照组，术后3d的疼痛程度评分均优于对照组，差异有统计学意义(P均<0.05)。在高度近视视网膜脱离的常规治疗当中，巩膜外冷凝具有凝固范围大、对巩膜损伤轻、方便省时、不易引发巩膜坏死等优点，但是不足在于冷凝的强度无法精确掌握，一旦冷凝不足，就有可能导致裂孔无法有效封闭；而冷凝过强则会导致上皮细胞的游离，诱发视网膜、玻璃体增殖，甚至出现脉络膜萎缩、破裂出血等严重不良反应[8]。所以在冷凝的过程中必须重视视网膜脱离高低、巩膜厚薄等因素，并对冷凝强度进行控制。

而术后光凝治疗中所使用的氩激光能够轻易被靶组织的色素上皮组织所吸收，而且基本不会对血—视网膜屏障造成损伤或者损伤较轻，同时引发增值性玻璃体视网膜病变的风险也较低，因此在视网膜裂孔及视网膜变性等疾病的治疗中得到了广泛应用[9]。值得注意的是，在术后光凝治疗后，为了避免形成视网膜下液，应尽快使用氩激光对患者的视网膜裂孔进行封闭，且术中不进行冷凝，从而降低患者的术眼反应，提高其舒适度[10]。另一方面，手术后患者的巩膜嵴上脉络膜会呈现出相对缺血的状态，因此生物冷却效应差，容易出现光凝过量等问题，所以在光凝术当中应从低能量开始进行操作，并在操作中逐步增加输出能量，从而减少视网膜出血的发生风险，使患者预后更佳[11]。

综上所述，在高度近视视网膜脱离患者的治疗过程中，术后光凝能够显著恢复患者的视功能，且定位精准，操作简单，患者的舒适度更高，值得推广应用。