经皮椎间孔镜下椎板间入路治疗单节段腰椎间盘突出症的疗效分析*

刘 磊 李业成 刘守正 张成亮 朱宝林

(徐州医科大学附属沭阳医院 沐阳县人民医院脊柱外科，宿迁 223600)

椎间孔镜技术经过发展创新，目前可以在全直视下进行操作，全新的椎间孔镜配有刨刀、射频、磨钻等，可由内向外逐级扩孔，直视下磨钻磨除部分关节突及椎间孔成形，从而更彻底地进行直接减压，达到良好的临床效果[1～3]。目前，椎间孔镜技术按入路主要分为经皮椎间孔入路(percutaneous endoscopic transforaminal discectomy，PETD)与椎板间入路(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)。本文回顾性分析我院2012年3月～2016年1月全麻PEID治疗单节段腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)86例，旨在评估该入路治疗单节段LDH的临床疗效。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

病例选择标准：①诊断明确的单节段LDH；②保守治疗1个月以上无效；③首次因LDH接受手术。排除标准：①多节段LDH或腰椎感染、结核、肿瘤等其他腰椎疾病；②术后复发型LDH；③伴有腰椎滑脱、腰椎管狭窄等疾病。

1.2 方法

全麻，俯卧位。C形臂下责任间隙定位，定位准确后，责任椎板间隙旁开1～1.5 cm为进针点，插入扩张棒指向靶点，置入工作通道(必要时C形臂机透视确认工作通道到达靶点)，插入内镜，电凝出血点，咬除部分黄韧带，必要时磨除部分椎板，显露硬膜囊及神经根，安装并连接椎间孔镜系统，镜下探查，将突出的髓核组织取出，射频成形椎间盘并止血，再次探查神经根无卡压，髓核摘除满意，退出椎间孔镜系统，缝合切口。术后绝对卧床24 h，24 h后佩戴腰围下地活动。

1.3 观察指标

手术时间(麻醉记录单)、术中C形臂透视次数、住院时间[出院标准：疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Score,VAS)降至3分以下，无并发症需要处理]、并发症；疼痛VAS、JOA评分、Oswestry功能障碍指数(Oswestry dability index,ODI)。

1.4 统计学分析

2 结果

86例均在全麻下顺利完成椎间孔镜下PEID，无中转开放手术或其他手术方式，未出现定位不准、神经损伤等，无切口感染、脑脊液漏、呼吸道梗阻、心脏骤停等严重并发症。手术时间(42.1±11.8)min，术中透视次数(3.1±1.2)次，住院时间(5.2±1.5)d。86例随访24～38个月，平均28.4月，无复发。术后各时间点VAS评分、ODI较术前明显降低，JOA评分较术前明显升高(P<0.01)；术后12个月与24个月VAS、JOA评分和ODI比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 86例术前后VAS、JOA评分和ODI比较

3 讨论

经后路椎板间开窗髓核切除术是以往治疗LDH的常用术式，然而术后硬膜外广泛瘢痕形成、肌肉去神经化支配与医源性不稳是主要缺点[4]。为克服以上不足，多种内镜微创脊柱外科技术被用于治疗LDH，随着微创理念和技术的不断进步与创新，全新的椎间孔镜系统在安全性、创伤性、精确性、恢复时间、并发症等方面具有明显优势，成为目前微创治疗LDH的主流技术[4，5]。PEID与PETD是目前经皮椎间孔镜治疗单节段LDH最常见的手术方式。既往研究[6～8]认为2种入路各有优缺点，应根据患者各自的临床症状、体征及影像检查认真分析患者病情及椎间盘突出类型，根据临床医生的手术习惯及熟练程度，选择合适的手术方法及入路是手术成功及预后的关键[7]。

PEID具有手术时间短、透视次数少、效果较佳、创伤更小、恢复更快等优点，且该入路为骨科医生所熟悉，应用范围越来越广泛。PEID是在椎间孔镜下直视切除病变组织，大大降低风险，提高病变清除率，并且可以最大限度地保留纤维环，保证椎间隙的高度[9]。Nie等[4]将L5～S1椎间盘突出行PEID、PETD进行对比，PEID穿刺更快、手术时间更短、射线暴露更少。本组手术时间较短，术中透视次数较少，所以我们认为PEID具有可避免髂嵴阻挡、穿刺定位快、手术时间短、术中放射线暴露少等优势。

目前，椎间孔镜手术已经成为微创治疗单节段LDH最常见的手术方式，较传统手术优势明显[5]。既往研究表明椎间孔镜手术能取得满意临床疗效，但具有局限性，如工作通道狭小，视野不够开阔，不能完全显露硬膜囊、神经根和血管等重要结构，手术安全性不能得到足够的保障[7]。另外，穿刺定位虽借助C形臂，但盲视下操作，术中需要多次透视，增加医生和患者接受的射线量[10]。PEID穿刺较容易，透视相对较少，但该入路处理中央型突出难度较大，且因其工作管道无法到达椎间孔外区域，因此，无法处理极外侧型LDH，且该入路穿过椎板可能损伤硬膜囊，导致脑脊液漏。既往研究[4～8]表明PEID治疗LDH能取得良好疗效，术后疼痛明显缓解，腰腿功能评分显著改善。本研究患者在疼痛缓解方面，术后VAS评分均较术前明显降低；功能评分方面，术后JOA评分、ODI均较术前明显改善。总体来说，本组患者短期无复发，创伤小，恢复快，临床效果满意。

充分减压是LDH手术的主要目标，但微创操作使其受到挑战，特别对伴有椎间隙狭窄、椎体后缘骨质增生、后纵韧带骨化、腰椎管狭窄和复发的患者，但随着内镜器械的改进与创新，这些问题得到解决，并且比传统手术具有优势[11，12]。PEID可相对充分减压。Chen等[8]认为PEID治疗LDH的优点是：①视野好；②创伤小，出血少；③住院时间短；④翻修手术较容易；⑤不需进行术后康复；⑥患者满意度高。Hua等[11]认为全麻下PEID治疗L4～5椎间盘突出可行，全麻术中无痛苦，临床疗效满意，术后随访仅1例复发，经开放减压手术后治愈，未出现脑感染、脑脊液漏、神经损伤等并发症。Nakamura[13]报道全麻下PEID手术治疗50例LDH(L4～5、L5～S1)，术后均恢复良好，其中2例出现轻度神经根损伤，对症治疗后痊愈，并未出现感染、复发、脑脊液漏等严重并发症，且术后L4～5与L5～S1临床疗效并无差别，认为PEID适合任一类型的椎管内椎间盘突出。

PEID术中注意事项[14～16]：①套管位置是PEID技术的关键，而良好的椎间孔成形术又是套管能否放置正确的关键。对于椎间盘向下突出的患者，穿刺点应偏向头侧，穿刺靶点为下位椎体后上缘，若穿刺路径受到下位椎体椎弓根及部分上关节突的阻挡，可用磨钻磨除部分骨性结构；对于椎间盘向上突出的患者，穿刺点应偏向尾侧，穿刺靶点为上位椎体后下缘；对于突出向后方偏中的患者，穿刺点可适当偏外。②暴力操作会撕破硬膜、损伤神经根，同时出血较多，影响镜下手术，并且还会发生髓核断裂，残留于椎管内，影响症状改善甚至再次复发，因此，在切除髓核前应仔细松解周围组织，钳取髓核时应通过抖动腕部的力量，使其与周围组织逐渐分离，缓慢拉出髓核。③良好的术中视野是缩短手术时间、提高术后疗效的重要环节。术中可通过旋转舌形通道调整视野，尽可能使舌形通道位于突出髓核附近，这样可以更加有效安全的进行减压，同时通过旋转可清楚探查到神经根周围的松解情况。④取出髓核后应仔细与术前预估突出物大小作对比，避免髓核残留。

椎间孔镜技术应用广泛，且大多患者局麻下接受手术，手术医生能够更好地把握脊髓及神经的损伤情况，然而，局麻下患者意识清醒，造成诸多不适的感觉。本组均在全麻下接受手术，患者术中无痛苦，并且均未导致感染、复发、神经损伤、脑脊液漏等严重并发症。因此，我们认为PEID手术治疗L4～5或L5～S1节段LDH能取得满意疗效。PEID可以显著改善LDH患者症状，术后短期内疗效确切，值得临床推广，且患者全麻下接受手术，手术全程无痛苦，避免术中恐惧。