经肛拖出式直肠乙状结肠吻合在完全腹腔镜直肠癌根治术中的应用*

孔 琦 夏亚斌 王道明 黄晓旭 胡凯峰 金 岩

(皖南医学院弋矶山医院胃肠一科，芜湖 241000)

随着腹腔镜辅助直肠癌根治术的日益成熟，如何更好地减少创伤、保留功能成为目前研究的热点。2008年Palanivelu等报道经自然腔道取标本手术(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)，使无腹部切口的完全腹腔镜下直肠癌根治术成为可能[1]。我科2016年6月～2018年6月采用经肛拖出式直肠乙状结肠吻合联合反穿刺技术行完全腹腔镜下直肠癌根治术22例，均获成功，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组22例，男13例，女9例。年龄46～78岁，平均62.5岁。排便习惯改变、排便不尽感6例，便血15例，下腹隐痛不适1例。病程2周～6个月。肛门指检及肠镜确定肿瘤距离肛缘5～12 cm，平均7 cm；肿瘤直径2.2～5.1 cm，平均2.9 cm。肠镜活检病理：中分化腺癌5例，低分化腺癌17例。结合盆腔MRI，术前TNM分期为Ⅰ期5例，Ⅱ期7例，Ⅲ期10例。合并糖尿病4例，高血压病5例。

病例纳入标准：①肿瘤下缘距肛缘>5 cm且浸润肠腔<1/2周；②术前未行新辅助放化疗；③盆腔MRI示直肠肿瘤未侵犯周围组织，分期不超过T3期；④胸腹部CT等检查未发现远处脏器转移。

1.2 方法

术前常规肠道准备(术前3 d口服抗生素，术前1 d口服硫酸镁并清洁灌肠)。气管插管全身麻醉，头低脚高改良截石位，五孔法，CO2气腹压12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。常规探查腹腔内有无腹水及周围脏器转移，确定无转移可切除后，按全直肠系膜切除(total mesorectal excision，TME)原则手术，于肠系膜下血管根部清扫淋巴脂肪组织，于左结肠动脉分出后低位离断结扎肠系膜下动脉(图1、2)，继续沿直肠周围疏松组织间隙分离，于直肠后壁切断肛尾韧带，注意保护输尿管和盆腔自主神经。在盆腔脏壁两层筋膜间游离直肠两侧，于Denonvillier筋膜前后层之间继续游离直肠前壁并与两侧汇合，使直肠获得充分游离，以确保远侧带瘤肠管可以经肛门内翻拖出。距肿瘤上缘10 cm处用腔镜线型切割闭合器闭合切断直肠。

拖出：助手消毒会阴部，充分扩张肛门，经肛门用卵圆钳夹住直肠近侧断端(图3、4)，将带瘤肠管及系膜内翻经肛门缓慢拖出(图5)。碘伏反复消毒，蒸馏水冲洗肠管，距肿瘤下缘≥2 cm处用强生弧形切割吻合器闭合离断直肠(图6)，移除标本，保留的远端直肠重新送入盆腔，待吻合。

抵钉座置入：采用反穿刺技术置入抵钉座。预先在29号端端吻合器(强生公司)抵钉座前方穿入一根长约4 cm的2-0丝线，主操作孔稍扩大后置入，用超声刀将近端乙状结肠前壁纵行切开2 cm，置入带线抵钉座，助手反向牵拉固定于抵钉座尾端的丝线，预留丝线穿出处约0.5 cm的缺口，腔镜切割闭合器(Ethicon或Medtronic公司)闭合，用丝线将抵钉座从预留缺口牵出，完成腔内抵钉座置入。

腔镜下吻合：重新建立气腹，肛门置入29号圆形吻合器，直肠断端旋出中心杆，与抵钉座对合，旋紧后击发，完成吻合。

图1、2 全直肠系膜切除，保留左结肠动脉 图3、4 经肛门用卵圆钳将带瘤肠管及系膜拖出图5 标本经肛门拖出后 图6 肿瘤下缘闭合器闭合切除标本

2 结果

本组均于腹腔镜下顺利完成Dixon手术，无中转开腹。4例合并糖尿病者加行回肠末端造口术，术后3个月将造瘘口回纳。手术时间160～220 min(平均186 min)，置入抵钉座时间(手术录像计时)12～18 min(平均15 min)，术中出血量60～150 ml(平均100 ml)，术后未发生吻合口漏、狭窄、出血等并发症，术后住院时间7～11 d(平均9.2 d)。术后病理切除标本远切缘均为阴性，TNM分期：T2N0M0 3例，T2N1M0 7例，T3N1M0 7例，T3N2M0 5例。术后均行6周期FOLFOX方案化疗。随访5～8个月，复查盆腔MRI、腹部B超及血癌胚抗原，未发现吻合口复发、穿刺孔种植及远处转移。

3 讨论

相较于传统开腹手术，腹腔镜辅助直肠癌根治术具有解剖层次清晰、创伤小、恢复快等优点，手术的有效性和安全性与开腹手术无显著性差异[2～4]。腹腔镜辅助直肠癌根治术需在腹部做5 cm左右辅助切口以便切除肿瘤并置入抵钉座，进一步完成消化道重建，可能发生切口感染、疝或肿瘤种植转移等[5]。2008年Palanivelu等[1]报道7例结直肠肿瘤行腹腔镜手术后经阴道将标本取出，首次完成腹腔镜结直肠肿瘤的NOSES手术，使无腹部切口的完全腹腔镜直肠癌根治术成为可能。

直肠癌NOSES手术可以通过经肛或阴道两种自然腔道取出标本，经肛取出更符合生理。取出标本的方式目前有外翻切除、拉出式切除和切除后拖出三种方式，各有操作特点和技巧[6]。陈海鹏等[7]采用NOSES Ⅰ式C法(ⅠC)、NOSES Ⅰ式A法(ⅠA)及常规低位前切除术3种方式治疗67例低位直肠癌，结果显示ⅠC组与ⅠA组在手术时间、术中出血量及术后并发症等方面并无统计学差异，因此，具体采用何种方式取出标本可根据肿瘤的位置、大小、病人的肥胖程度以及重建消化道的方式由术者决定。我们体会，在腹腔镜中低位直肠癌保肛手术中，由于盆底空间有限，切割闭合肿瘤远端肠管时往往由于器械角度原因而难以在理想位置一次性完成，难以确保切除时有足够的下切缘，并增加术后发生吻合口漏的风险[8]；而采用拖出式吻合将标本拖出后在直视下切除，能够确保切除足够的远端肠管，肿瘤经肛取出而无腹部辅助切口，减少术后肿瘤复发和种植转移的发生风险，因而具有更好的安全性和可靠性。

手术中应注意以下几点：①术中需充分游离直肠并切断直肠骶骨筋膜，保证直肠远端具有足够的游离长度，这样有利于将带瘤肠管完全外翻拖出[9]。②准备拖出肠管前助手应充分扩肛，为便于拖出，术者可先用超声刀于直肠一侧断端切开直肠，助手用卵圆钳经直肠断端切开处伸出，术者协助下夹住直肠断端，缓慢用力将远端直肠及其系膜向肛门侧牵拉并自肛门外翻，拖出后剪开肠管将肠管内直肠系膜拉出体外。操作过程中应避免暴力牵拉以免撕裂肠管。③用碘伏对拖出的肠管反复消毒后再用蒸馏水冲洗，以减少拖出时可能发生的肿瘤细胞脱落种植转移。④为减少术后吻合口漏，对合并糖尿病的低位直肠癌建议行预防性回肠造口[10]。

拖出式吻合联合反穿刺技术能够完成完全腹腔镜直肠癌的低位保肛手术，腹壁无辅助切口，创伤小，恢复快，不增加并发症的发生，因此更具微创性。冯东升[11]对比腹腔镜NOSES手术与传统腹腔镜结直肠癌根治术对术后康复的影响，结果表明NOSES手术能够明显缩短术后住院时间和排气时间，抑制炎症因子释放，减少对机体免疫功能的影响。Ma等[12]的meta分析纳入9个临床研究837例结直肠肿瘤，结果证实腹腔镜经肛NOSES手术与常规腹腔镜手术具有相同的安全性。本研究也证实该术式安全可行，近期疗效满意，但本组样本量较少，随访时间短，且无对照组，还需多中心大样本的临床研究进一步验证远期疗效。