乳腺多形性浸润性小叶癌的临床病理特征和预后

李丽，张秀珊

乳腺浸润性小叶癌(invasive lobular carcinoma，ILC)是最常见的一种特殊类型的乳腺癌，其特征为缺乏粘附性的生长模式和常常缺乏细胞粘附分子E-cadherin表达[1-2]。多形性小叶癌(pleomorphic lobular carcinoma，PLC)作为ILC的一种变异型是在1982年由Dixon等[3]首次命名的。PLC被分为两种组织学亚型，即乳腺多形性浸润性小叶癌(P-ILC)和原位PLC。在所有ILC病例中，PLC占15%。它是一类少见但具有重要临床意义的小叶癌。PLC除了具有和经典型浸润性小叶癌(classic invasive lobular carcinoma，C-ILC)相似的生长方式和分子改变(例如CDH1基因的突变)外，与经典型小叶癌相比，PLC具有其独特的生物学特征[4]。C-ILC的细胞学特征包括分化良好的小上皮细胞分布在致密的间质中，细胞核具有轻微的不规则性或为圆形细胞核，而P-ILC有明显多形性和异型性的细胞核和嗜酸性细胞质，通常表现为浆细胞样或组织细胞样。这可能代表一种更具侵袭性的类型[5]。

早期对诊断为P-ILC的病人的小数据的研究表明，与C-ILC相比，它与复发率、无病生存率(disease-free survival,DFS)和总生存率(overall survival,OS)的相关性更高，P-ILC临床表现为较差的预后，因为病人常出现较高组织学分级，肿瘤较大、淋巴管血管浸润和淋巴结转移的比率较高[6]。且在先前报道的研究中，与C-ILC病人相比，P-ILC病人似乎发现了更多的远处转移，更高的复发率和更差的总体生存率[7]。与这些报告相反，最近的研究却表明，PLC与增加死亡率并没有关系，与其他变异型ILC相比，生存率差异无统计学意义[4,8]。因此，PLC的临床表现和预后仍存有争议。本研究旨在探讨P-ILC与C-ILC相比较的临床特征，并探讨在这些肿瘤类型OS和DFS的差异，以指导治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2007年1月至2017年12月合肥市滨湖医院和安徽医科大学第一附属医院同期诊治的86例C-ILC和29例P-ILC女性病人。临床病理资料包括病人的年龄，组织学分级，肿瘤大小，脉管浸润，肿瘤TNM分期，雌激素受体(ER)表达、孕激素受体(PR)表达、人类表皮生长因子受体2(HER-2)表达，Ki-67增殖指数，腋淋巴结状态，治疗方式，DFS和OS。排除既往有转移性疾病或者恶性肿瘤病史、接受过新辅助化疗以及临床病理资料缺失的病例。病人或其近亲属对所受治疗知情同意，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

乳腺癌根据WHO(2012)乳腺肿瘤组织学分类[9]。P-ILC(图1)细胞的异型性、多形性明显，P-ILC(图2，3)与小叶癌其他类型一样，丧失了细胞粘附分子E-cadherin的表达，并且P120蛋白从细胞膜移位到细胞质。

组织学分级采用诺丁汉组织学评分系统(Scarff-Bloom-Richardson评分系统的Elston-Ellis修正版)[10]，主要从以下3个方面进行评估：腺管形成的程度；细胞核的多形性；核分裂计数。每项评分从1分至3分，然后将3类分数相加，Gx为无法评估，3～5分为G1，6～7分为G2,8～9分为G3。

1.2 方法 组织切片采用HE染色及免疫组化染色，免疫组化染色用MaxVision法。所有标本均经10%中性甲醛固定，脱水及石蜡包埋，连续4 μm厚切片。

1.3 结果判断 已知阳性的乳腺癌组织切片作为阳性对照，用PBS代替一抗作为阴性对照。ER、PR大于1%的肿瘤细胞核着色定为阳性。HER-2染色评分3+判定为阳性，Ki-67免疫组化染色阳性定位于细胞核，随机选取5个高倍视野阳性细胞数计数，取其平均值作为判定依据。

1.4 随访 随访从手术的第1天开始至肿瘤复发、转移或者死亡日期结束，随访截止日期为2018年3月10日。所需治疗效果主要通过电话、门诊检查和信件收集。DFS为手术后的第1天至第1次局部复发或远处转移的时间，OS为从手术日起至最后一次随访时间或死亡止。

1.5 统计学方法 所有资料均用SPSS 16.0统计软件进行分析。P-ILC与C-ILC临床病理特征的组间比较采 用χ2检验；DFS和OS曲线用Kaplan-Meier法估计；单因素分析用Log-rank(Mantel-Cox)法，多因素分析用Cox回归分析，自变量筛选的方法选择前向法。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 临床病理特征 115例ILC中86例为C-ILC(73.5%)，29例为P-ILC(26.5%)。C-ILC和P-ILC的DFS中位随访时间分别为73个月(0～130个月)和64个月(0～120个月)，OS中位随访时间分别为75个月(0～130个月)和66个月(0～120个月)。

根据文献[11]，本研究选用内分泌治疗、放疗、化疗等临床及病理资料进行分析。P-ILC和C-ILC的临床病理特征见表1。与C-ILC相比，P-ILC病人TNM分期、肿瘤组织学分级、脉管浸润阳性率较高、Ki-67增殖指数和HER-2阳性率均较高，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 生存率分析 与P-ILC相比，P-ILC病人的DFS和OS均低于C-ILC病人，均差异有统计学意义(P=0.047，P=0.038)(图4，5)。

2.3 预后影响因素 单因素分析显示，P-ILC肿瘤直径(>2 cm)、HER-2阳性、有脉管浸润、淋巴结阳性、TNM分期较高的病人预后更差(表2，3)。多因素分析中，淋巴结状态和TNM分期是病人独立的预后因素(表4，5)。

3 讨论

回顾性分析表明，86(73.5%)例为C-ILC，29(26.5%)例为P-ILC。P-ILC具有较高的组织学分级，更高的TNM分期，更易伴有脉管浸润，Ki-67增殖指数较高和HER-2阳性率较高。这与之前报道是一致的[12]。在我们的研究中，两组病人尽管诊断时的TNM分期和组织学分级明显差异有统计学意义，但肿瘤大小和淋巴结状态差异无统计学意义，这表明综合肿瘤大小、淋巴结状态和组织学分级、TNM分期进行分析比任何一项单因素分析要更有预后价值。

表1 多形性浸润性小叶癌(P-ILC)和经典型浸润性小叶癌(C-ILC)的临床病理特征/例(%)

图4 多形性浸润性小叶癌(P-ILC)和经典型浸润性小叶癌(C-ILC)的无病生存曲线

图5 多形性浸润性小叶癌(P-ILC)和经典型浸润性小叶癌(C-ILC)的总生存曲线

变量DFSHR(95%CI)β值SE值P值肿瘤直径 >2 cm vs.≤2 cm0.373(0.168～0.828)-0.9860.4070.015HER-2 阳性vs.阴性2.367(0891～6.285)0.8610.4980.084脉管浸润 是vs.否2.770(0.982～7.814)1.0190.5290.054淋巴结阳性 是vs.否0.404 (0.191～0.852)-0.9060.3810.017TNM分期 Ⅱ～Ⅳvs.Ⅰ0.423(0.198～0.900)-0.8620.3860.025

表3 多形性浸润性小叶癌(P-ILC)预后影响因素的单因素分析

表4 浸润性小叶癌(ILC)预后影响因素的多因素分析

表5 浸润性小叶癌(ILC)预后影响因素的多因素分析

P-ILC的ER表达稍低于C-ILC，这可能与顶浆分泌有关，PR表达类似，但差异无统计学意义。C-ILC组中18例(20.9%)Ki-67增殖指数>14%，P-ILC组中17例(58.6%)Ki-67增殖指数>14%。C-ILC组中无HER-2阳性表达，P-ILC组中HER-2阳性表达率为10.3%，与之前文献报道相似[12]，另有文献报道HER-2阳性率多为(20%～25%)[13]。ILC变异型的激素受体表达的差异可能与组织学分型有关[7-8]。文献时有报道，两组病人的治疗方面，内分泌治疗、化疗及放疗差异无统计学意义[14]。我们发现C-ILC病人脉管浸润较少，为10例(11.6%)；P-ILC组中较高，8例(27.6%)伴有脉管浸润。有些学者认为，因为P-ILC和乳腺浸润性癌——非特殊类型的形态学及免疫组化特点有相似表现，P-ILC为E-cadherin表达缺失的高级别乳腺浸润性癌-非特殊类型[15]，对于P-ILC的起源有争议。另有分子研究表明，P-ILC和C-ILC具有相似的分子特点，如E-cadherin表达和细胞间的粘附性等，P-ILC的进展可能和C-ILC有相似的分子途径[16]。

单因素分析显示，P-ILC肿瘤直径(>2 cm)、HER-2阳性、淋巴结阳性、TNM分期较高、有脉管浸润的病人预后更差。多因素分析表明，淋巴结状态和TNM分期是病人独立的预后因素。我们还发现，组织学分型不同的病人DFS和OS差异无统计学意义，这可能是因为受到样本大小的限制，因为绝大部分肿瘤是激素受体阳性的。生存率分析中，与P-ILC相比，C-ILC病人有更好的预后(P=0.047，P=0.038)。

大部分的研究显示P-ILC有较差的预后和更具有侵袭性的特点，有些研究还包括了P-ILC与原位PLC的比较，P-ILC比C-ILC有更多的远处转移与更高的复发风险[7,15]。目前P-ILC病人新辅助治疗的临床意义还没有研究。我们了解到侵袭性高的乳腺癌，比如HER-2阳性或者三阴型乳腺癌病人新辅助治疗获益最大，并且已经证实经过新辅助治疗后，这些侵袭性高的肿瘤类型病人的生存率已经接近其他类型[17]。

尽管临床试验结果认为P-ILC有更差的预后，但相关研究较少而且相互矛盾，其预后价值仍不清楚。但是两者的治疗方案还是相似的。我们相信更积极的化疗和外科手术疗法应该被应用于P-ILC，因为它是一种具有多种不良预后因素的类型，比如更高组织学分级，更高TNM分期，更高HER-2表达，更多的脉管浸润等。仍需要大样本的试验证实我们的结果。

本研究的局限为我们的样本量较小。需要更多的大样本的、不同种族的病人研究来评价P-ILC和C-ILC的预后和阐述他们对生存率的影响。

图1 多形性浸润性小叶癌(P-ILC)：细胞多形性，核仁明显，细胞质丰富(HE染色×400) 图2 多形性浸润性小叶癌(P-ILC)的细胞粘附分子E-cadherin表达(免疫组织化学，HE染色×200) 图3 多形性浸润性小叶癌(P-ILC)的P120表达(免疫组织化学，HE染色×400)