鼻内镜下早期手术治疗鼻骨骨折伴鼻中隔骨折31例

杨勇，程学仕，黄学勤

鼻部是耳鼻喉科常见的外伤部位，因其突出于面部中央，在面部遭受外伤时，鼻部容易遭受各种外伤而导致鼻部支架骨折。而怎样才能更好、更有效地改善和恢复鼻部功能及外观日益被重视。

笔者对经鼻骨CT确诊的鼻骨骨折伴明显的鼻中隔骨折的病人采取鼻内镜下早期手术治疗。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年1月至2017年12月期间合肥市第三人民医院收治的62例经鼻骨CT诊断为鼻骨骨折伴鼻中隔骨折的病人，其中31例予以行鼻内镜下鼻中隔成形术+骨折闭合性复位术。其中男性为23例，女性为8例。年龄(42.1±13.9)岁。将同等数量的因自身原因不愿行鼻中隔成形术的病人设为对照组，行骨折闭合性复位术，其中男性为23例，女性为8例，年龄(41.7±12.5)岁。比较两组病人行手术治疗症状改善情况，对鼻部外观有无不良后果。两组病人均排除严重并发症，一般资料在年龄方面差异无统计学意义(t=0.909，P>0.05)。所有患者均签署手术知情同意书，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 麻醉及手术方法 所有病人常规术前检查，治疗组行鼻内镜下鼻中隔成形术+骨折闭合性复位术，对照组行骨折闭合性复位术。手术麻醉选择全麻或者局麻。

治疗组病人先行鼻内镜下鼻中隔成形术，手术切口一般选择左侧鼻中隔皮肤黏膜交界处稍后方，也可于偏曲的骨质前方。对弯曲明显、棘或嵴突部位周围要充分减张、松解，避免黏膜损伤导致穿孔[1]。分离对侧鼻中隔黏软骨膜及黏骨膜径路常规有二：①切口后1～2 mm切开鼻中隔软骨，同法剥离对侧黏软骨膜及黏骨膜至左侧相同部位。②在鼻中隔软骨与筛骨垂直板交界处，用带吸引器剥离子轻压软骨，使它与筛骨垂直板接合处分离，分离筛骨垂直板对侧黏骨膜。对脱位的鼻中隔软骨可在脱位的部位或其张力线作条状切除，以减去其张力，复位软骨，尽量保留鼻中隔软骨。对于骨折的筛骨垂直板尽量保留，轻微的骨折可用血管钳钳夹住骨折的两侧予以复位，对于严重骨折并成角的垂直板应去除其引起偏曲的骨质，彻底清理游离的碎骨片，同时用吸引器清理鼻中隔内的积血。复位鼻中隔黏膜，观察矫正效果。有合并下鼻甲肥大的可予以下鼻甲骨折外移或者下鼻甲等离子消融。同期行骨折闭合性复位术，一般在鼻中隔矫正术后行骨折闭合性复位，防止手术中不慎碰到鼻部导致的鼻骨塌陷。术后行双侧鼻腔填塞，填塞避免将鼻中隔黏膜切口错开。

对照组仅采用闭合性复位术，同时复位骨折的鼻中隔。术后48～72 h抽出鼻腔填塞物。术后7～10 d首次复查，后每月复查直至痊愈。

1.3 观察指标 (1)对病人术前及术后鼻腔通气及鼻腔外观进行视觉模拟评分(VAS)，通气情况良好为0分，完全无法通气为10分，鼻腔外观无畸形为0分，鼻腔外观严重畸形为10分。(2)观察两组病人术后鼻中隔穿孔、血肿、鼻腔粘连等并发症的发生情况。

2 结果

2.1 鼻腔外观及鼻腔通气VAS评分的比较 两组病人术前在鼻腔通气及鼻腔外观均差异无统计学意义(均P>0.05)。经手术治疗，治疗组鼻腔通气改善情况及鼻腔外观均明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组鼻骨骨折伴鼻中隔骨折病人手术前后鼻腔外观及鼻腔通气VAS评分的比较/(分，

2.2 术后随访情况 术后随访1～6个月，治疗组与对照组病人均未出现鼻中隔穿孔、血肿、鼻腔粘连等并发症。治疗组手术方法较对照组手术方法不增加手术风险。

3 讨论

外鼻由骨与软骨组成支架，鼻骨骨折好发于鼻骨的下段，因此处骨质薄且宽，缺乏骨质的支撑，比较脆弱。鼻骨骨折可单独发生，亦可合并鼻中隔骨折、脱位、眶骨骨折等[2]。鼻骨骨折后多数有鼻部的畸形、鼻背的塌陷、鼻梁的歪斜，伴有鼻中隔骨折或者脱位者可有鼻中隔的偏曲甚至鼻中隔黏膜的撕裂、软骨外露等，出现明显的鼻塞症状。鼻骨骨折确诊需影像学检查，其中CT检查以其空间定位能力好、密度分辨率高、可做图像重建等方面优势，对各种类型的鼻骨骨折均可以做出准确的诊断，较鼻骨侧位片的诊断价值更高[3]，目前CT已广泛用于临床。

以往治疗鼻骨骨折伴鼻中隔骨折的手术方式多为闭合式复位术或者开放式蝶形切口复位法，对于伴有鼻中隔偏曲的病人行鼻中隔矫正术[2]。近年来，有很多学者将鼻内镜技术应用于鼻骨骨折伴鼻中隔骨折病人的治疗[4-10]，手术变得更加精细，创伤更小。本研究探讨了鼻骨骨折伴鼻中隔骨折病人早期行鼻内镜下鼻中隔成形术+闭合性复位术，对比常规的骨折闭合性复位术，治疗体会如下：①鼻中隔偏曲的最常见病因为鼻外伤或发育异常。所以临床上应早期复位鼻中隔。在鼻骨及鼻中隔骨折发生后，外伤部位可有纤维蛋白渗出、机化形成肉芽及骨痂组织参与损伤修复，在此过程中鼻中隔骨折导致的移位或偏曲的改变将会引起鼻中隔的应力及形态改变，从而牵拉鼻骨而造成鼻部外观的改变及加重鼻中隔的偏曲程度[4]。本研究中两种方法均可复位鼻骨及鼻中隔，数据显示治疗组所采用方法治疗效果更佳。鼻内镜下早期鼻中隔成形术+闭合性复位术，能在直视下及时清理鼻中隔内的积血，避免鼻中隔积血导致的机化甚至感染，减少部分病人鼻梁歪斜复位后的回弹，提高了手术疗效，避免了鼻中隔骨折畸形愈合所导致的鼻腔功能改变，也避免了二期手术时鼻中隔不易分离，减少了鼻中隔穿孔的可能性，防止再次手术给病人带来的痛苦和经济负担[5]。治疗组5例病人鼻中隔内积血均在鼻内镜下彻底清理。对于鼻中隔骨折移位明显或者本身伴有鼻中隔偏曲的病人，行鼻内镜下鼻中隔成形术+闭合性复位术，手术后效果明显更佳[7]。对于鼻中隔骨折断端移位不明显病人，闭合性复位后部分病人鼻中隔会有改善，甚至达到满意效果，此时鼻中隔可不必处理。②鼻内镜下手术因在鼻内镜直视下操作，视野清晰，暴露充分[11]，可通过准确地切除少许骨质，改善鼻中隔骨折偏曲的成功率更高，可减少手术风险，降低手术并发症的发生。而闭合性复位术，因其视野的局限性，对鼻中隔的复位较为粗暴，可能导致鼻中隔骨质和/或鼻中隔黏膜的二次损伤，甚至导致鼻中隔血肿形成，对于严重的鼻中隔骨折偏曲效果欠佳，复位成功率差。本研究中对照组有6例病人术后鼻中隔骨折偏曲较术前改善不明显。③手术时机的选择：临床上多选择在伤后2周内[3，5-6]，本研究病人多选择在伤后5～10 d。过早可能鼻部肿胀未消退，影响鼻骨骨折复位效果。过迟可能鼻骨已形成骨痂，鼻骨骨折不易复位成功。④手术麻醉方式选择：可选择全麻或者局麻。全麻下手术病人痛苦小，配合度高，舒适度高。目前全麻下手术已被更多采用[4，6]。⑤鼻内镜下鼻中隔成形术因其保留了大部分的鼻中隔软骨和正常的鼻骨支架，较之传统鼻中隔矫正手术具有创伤更小、效果更佳。临床见到的鼻中隔术后鼻梁下陷病人，多因过多切除鼻梁上的软骨与骨[1]。在本研究中两组病人均无鼻梁下陷发生。⑥鼻中隔成形术的切口部位可以是灵活多变的[8]。本研究治疗组中有1例病人鼻中隔骨折断端损伤鼻中隔黏(软)骨膜者且软骨及骨外露，选择局部损伤处作为手术切口，切除部分外露的软骨及骨，术后鼻中隔偏曲改善，无并发症发生。

总之，对鼻骨骨折伴鼻中隔骨折病人早期行鼻内镜下鼻中隔成形术+鼻骨骨折闭合性复位术，具有可视、创伤小、精准等优点，手术效果优于闭合性复位术，能提高鼻中隔骨折的矫正成功率，可减少术后并发症，也减少了后期手术的可能性，避免了病人再次手术的痛苦，减少了病人治疗的费用，具有可行性，提高了手术效果及病人的满意度[12-14]。