基于“4+7”带量采购下核苷类 抗乙型肝炎病毒药物的应用情况

盛亮亮 李学海 胡晓玥

2018年11月15日，经国家医保局、中央全面深化改革委员会同意，国家组织药品集中采购试点，试点地区范围为北京、上海、天津、重庆和厦门、成都、西安、沈阳、大连、广州、深圳11个城市（简称4+7城市），第一批带量采购目录共涉及31个品种。2019年3月8日，辽宁省药品和医用耗材集中 采购网发布了《关于执行4+7城市药品集中采购品种中选结果和未中选药品梯度降价结果的通知》，正式公布了4+7中选结果执行时间及降价结果。该通知要求沈阳和大连所有公立医疗机构于2019年3月20日0时起统一执行4+7中选结果（25个）、未中选药品梯度降价结果（125个），合计150个产品。此次4+7中选品种我院涉及核苷类抗乙型肝炎病毒药物2个（其中新增1个），分别为恩替卡韦分散片（正大天晴药业集团股份有限公司，国药准字H20100019，0.5 mg×28片）、富马酸替诺福韦二吡呋酯片（成都倍特药业有限公司，国药准字H20163436，300 mg×30片）。

目前慢性乙型病毒性肝炎主要依靠抗病毒治疗，但由于此前抗病毒药品价格昂贵、抗病毒疗程长，患者长年服药带来了严重的经济负担。近年来，虽然药品时有降价，但是慢性乙型病毒性肝炎患者若使用到高效、低耐药的恩替卡韦或替诺福韦酯，每月固定用于购买抗病毒药物的费用高达400～500元。“4+7”带量采购已施行2个多月，本研究就“4+7”带量采购前后各两个月我院5种核苷类抗乙型肝炎病毒药物（拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦酯）的使用情况及两个中选品种（恩替卡韦分散片和富马酸替诺福韦二吡呋酯片）的使用情况进行分析，探讨此次“4+7”带量采购对慢性乙型病毒性肝炎患者用药情况的影响。

1 资料与方法

1 一般资料

所有数据来源于我院医院管理信息系统（HIS），分别调取“4+7”带量采购施行前2个月（即2019年1月20日至2019年3月19日）及“4+7”带量采购施行后2个月（即2019年3月20日至2019年5月19日）我院用药数据，包括药品消耗量、销售金额等。

1.2 方法

采用世界卫生组织（WHO）官方网站提供的药物限定日剂量（defined daily dose, DDD），参考《新编药物学》（第18版）[1]《实用传染病学》（第4版）[2]以及相关药品说明书，确定各药物的DDD值。用药频度（DDDs）=某药的消耗总剂量／该药DDD值，DDD反映了某药物的使用频率，该值越大，说明该药使用频率越高，为临床常用品种[3]。日均费用（DDC）=某药的销售额／该药DDDs值，DDC反映了应用该药物的平均日费用，其值越小，说明该药经济学越好[4]。

2 结果

2.1 “4+7”前后核苷类药物销售量比较

“4+7”带量采购后，含有中选品种的恩替卡韦和替诺福韦酯使用量均大幅增加，拉米夫定、阿德福韦酯及替比夫定用量有小幅改变；在构成比方面，恩替卡韦在“4+7”后占所有核苷类用药的76.25%，其他药品构成比均不同程度降低。见表1。

2.2 “4+7”前后核苷类药物销售金额比较

“4+7”带量采购后，含有中选品种的恩替卡韦和替诺福韦酯销售金额大幅下降，其他药品销售金额略有增减。见表2。

2.3 “4+7”前后中选品种用量分析

“4+7”带量采购实施后，中选品种恩替卡韦分散片的使用量占恩替卡韦总用量的82.21%，较实施前增长13.7%，占所有核苷类用药的62.68%，较实施前增长16.72%；中选品种替诺福韦酯二吡呋酯片的使用量占替诺福韦酯总用量的43.80%，占所有核苷类用药的5.81%。见表3。

2.4 “4+7”前后中选品种销售金额分析

“4+7”带量采购后，中选品种恩替卡韦分散片的销售金额占恩替卡韦总销售金额的17.59%，较前下降42.43%，占所有核苷类用药的10.25%，较前下降31.94%；中选品种替诺福韦酯二吡呋酯片的销售额占替诺福韦酯总销售额的4.02%，占所有核苷类用药的0.90%。见表4。

2.5 “4+7”前后核苷类药物DDDs及排序

“4+7”前后核苷类药物的DDDs排序没有变化，但恩替卡韦和替诺福韦酯的DDDs变化较大，其他品种核苷类药物DDDs略有变化。核苷类总DDDs显著增加。见表5。

2.6 “4+7”前后核苷类药物DDC及排序

由于此次“4+7”带量采购对恩替卡韦及替诺福韦酯的价格变化较大，因此DDC的排序产生较大变化，“4+7”前5名分别为替比夫定、替诺福韦酯、恩替卡韦、拉米夫定和阿德福韦酯；“4+7”后DDC排序前5名分别为替比夫定、拉米夫定、替诺福韦酯、阿德福韦酯和恩替卡韦。恩替卡韦及替诺福韦酯的DDC较“4+7”前有大幅降低，经济学有很大程度的提升。见表6。

表1 “4+7”前后核苷类药物销售数量比较

表2 “4+7”前后核苷类药物销售金额比较

表3 “4+7”前后中选品种用量比较

表4 “4+7”前后中选品种销售金额比较

表5 “4+7”前后核苷类药物DDDs及排序

3 讨论

我国是乙型病毒性肝炎大国，据我国疾病预防控制中心统计，我国约有9000万乙型肝炎病毒携带者，其中2 800万为慢性乙型病毒性肝炎患者，占全球慢性乙型病毒性肝炎患者总数10%[5]，15%～25%慢性乙型病毒性肝炎患者最终可能会发展成肝硬化或肝细胞癌而致死，且慢性乙型病毒性肝炎的患病率在以每年90万新发病例的速度快速增长[6-7]。目前慢性乙型病毒性肝炎的治疗主要是通过核苷类药物进行抗病毒治疗，其主要抗病毒作用机制为抑制HBV-DNA逆转录酶活性，抑制逆转录过程；体内磷酸化后可竞争性结合DNA链3-OH基团产生无复制功能的模板，阻止HBV-DNA链的复制[8]。慢性乙型病毒性肝炎防治指南（2015年更新版）中将恩替卡韦、替诺福韦酯和聚乙二醇干扰素列为慢性乙型病毒性肝炎初治患者的优先推荐用药[9]，但由于抗病毒疗程长、此前药价相对昂贵，给我国慢性乙型病毒性肝炎患者的治疗带来了沉重的负担，因此在治疗过程中有一定局限性。近年来虽然经过几次降价，但指南推荐用药的价格依然较高，患者每月仅应用恩替卡韦或替诺福韦的药费就高达400～500元。此次“4+7”带量采购实施后，国产恩替卡韦和替诺福韦酯的售价分别降低至每月17.36元和17.72元，使患者药费明显减少。

表6 “4+7”前后核苷类药物DDC及排序

本研究结果显示，“4+7”带量采购后，指南推荐并包含“4+7”中选品种的恩替卡韦和替诺福韦酯使用量均大幅增加，而销售金额却大幅下降。在销售量方面，中选品种恩替卡韦分散片的使用量占恩替卡韦总用量的82.21%，较此前增长13.7%，占所有核苷类用药的62.68%，较前增长16.72%；中选品种替诺福韦酯二吡呋酯片的使用量占替诺福韦酯总用量的43.80%，占所有核苷类用药的5.81%。在销售金额方面，中选品种恩替卡韦分散片的销售金额仅占恩替卡韦总销售额的17.59%，占所有核苷类用药的10.25%；中选品种替诺福韦酯二吡呋酯片的销售金额占替诺福韦酯总销售金额的4.02%，占所有核苷类用药的0.90%。“4+7”实行2个月以来，中选品种的使用量已经接近核苷类总用量的70%，而两药的销售额仅占核苷类销售总额的11%。由于此次“4+7”带量采购对恩替卡韦及替诺福韦酯的价格变化较大，因此恩替卡韦和替诺福韦酯的DDDs和DDC变化最为明显，说明临床更倾向于使用恩替卡韦和替诺福韦酯。两药DDC较“4+7”前有大幅降低，说明经济学有很大程度的提升，这也成为了其使用量大幅增加的原因之一。各药的DDDs总和大幅增加，说明患者的数量在增加。根据核苷类药物使用量进行推算，在“4+7”实行后的两个月内，我院应用核苷类抗病毒药物的患者人数增加3 000～6 000人，考虑到每年新增应用抗病毒药患者的比例，在这部分新增人群中，大部分患者可能因为受益于“4+7”政策而从社会药房的回归。而由于“4+7”中选药品降价幅度及疗效通过一致性评选的影响，更多的患者愿意接受高效、低耐药的恩替卡韦及替诺福韦酯进行治疗。