基于PDCA循环护理管理 在消化内镜清洗消毒中的应用效果

周秀梅 蒋柳清 刘丽霞

随着微创技术发展，内窥镜是目前临床上常用的医疗器械，已广泛应用于临床内外科、妇产科、消化内科等疾病诊断及治疗中[1]。消化内镜检查及手术中往往会接触到患者的血液、体液、分泌物等，检查后内镜器械多会沾染分泌物、组织碎屑、血渍等，易滋生大量细菌及其他致病微生物。内镜器械 材质较为特殊、管道较长、结构复杂且精密度较高，导致其与普通器械比较清洗、消毒、灭菌工作难度较大[2-3]。研究表明，由于监管不力、清洗消毒工作者缺乏系统规范培训、清洗质量较低等，患者使用内镜后仍有一定概率发生感染[4]。PDCA循环管理又称“戴明循环管理法”，包括计划（Plan）、实施（Do）、确认（Check）、处置（Action）4个环节[5]。临床及护理管理，可根据目标设计工作计划，然后根据拟定目标及规则去执行、检查和总结，通过PDCA循环管理可不断提高工作质量及效率[6]。本研究就PDCA循环护理管理在消化内镜清洗消毒中的应用效果进行分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月至2018年12月于广州市白云区妇幼保健院消化内科接受内镜诊治的患者600例作为研究对象，将2017年1—12月实施PDCA循环护理管理前收治的300例患者作为对照组，2018年1—12月实施PDCA循环护理管理后收治的300例患者作为观察组。对照组患者中，男97例，女203例，年龄18～69岁，上消化道内镜检查或治疗180例，下消化道检查或治疗120例。观察组患者中，男102例，女198例，年龄18～69岁，上消化道内镜检查或治疗185例，下消化道检查或治疗115例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。护理人员入组标准：具备护士执业资格证；专科工作经验≥3年；年龄23～49岁，平均（28.31±3.83）岁；男2名，女12名；学历：大专8名，本科4名，本科以上2名。

1.2 治疗方法

对照组使用内镜实施常规清洗消毒处理。1）预处理：将使用后的内镜表面进行简单擦洗及清洁；2）酶洗：将内镜浸泡入含酶清洗液中，反复擦拭镜身并刷洗管道，再将多酶清洗液注入管腔内，静置10 min后进行清洗；3）漂洗：在流动水下对内镜进行冲洗，并应用动力泵进行漂洗，洗净后使用纱布吸净外壁水渍后行初步干燥；4）消毒：应用戊二醇溶液对内镜进行消毒处理。清洗消毒后要求内镜表面洁净无水渍水垢、无残留物质，关节处及齿槽处无黑色斑点、无锈迹。

观察组在对照组基础上实施PDCA循环护理管理，优化清洗消毒流程。1）计划环节：成立以医院院感科及消化内科护士长为组长的管理组，参与护理人员为PDCA循环护理管理成员，组长定期对组员进行内镜器材的认识及分类、回收清点、人工清洗、洗涤酶的使用、包装方法等培训。小组共同制订协调与监督制度、质控管理制度，明确护理操作流程。2）执行环节：分析常规清洗消毒方法不足并加以改进。①床旁清洗：将使用后的内镜应用含酶洗液湿巾进行擦拭，并反复注水冲洗，再将内镜前端放入含酶清洗液的容器中浸泡后送至清洗室；②测漏：将吸引帽、注气注水帽和火检帽取下放入水中，向各个方向弯曲内镜先端，并观察其插入部、链接部等有无气泡，若发现测漏则立即送检；③酶洗：应用自动灌流系统将去生物膜的酶液清洗液注入管腔内部后静置5 min后进行清洗，再将内镜全部浸泡至清洗液中，10 min后刷洗管壁，并行超声清洗；④漂洗：将内镜连接好后利用动力泵进行充分漂洗，并应用压力气枪将管腔内部吹干，并使用纱布将内镜表面擦干；⑤消毒：将内镜浸泡至20 g/L的过氧乙酸消毒液中，并应用自动灌流系统将其注入管腔内，静置10 min后应用万金医用器械消毒液进行消毒，然后采用75%乙醇消毒液进行擦拭。3）查核环节：由感染科和消化内科选派工作经验＞5年的护理人员对包装前的内镜进行监控，不合格则重新清洗，并对其数量及功能进行核对，最后记录清洗消毒结果。4）处理环节：小组每月召开护理质量评估会议，总结分析护理过程中的风险，制订修改措施，以便下次循坏管理开展。规范并强化清洗合格标准，严格执行医院感染制度与改进措施。

1.3 观察指标

1）内镜清洗及消毒执行情况：参考文献[7]并根据本院自身情况设计调查问卷，主要包括使用内镜后正确进行床旁清洗，使用后的内镜取下时正确进行避污措施，能正确做到螺旋、错位刷洗等9个条目，并采用Likert 5级评分法进行评分：非常满意= 5分，满意=4分，一般=3分，不满意=2分，非常不满意=1分，最后取每项得分的平均值进行比较。2）内镜清洗消毒质量：评估内容包括清洗操作是否规范、消毒防护措施是否落实、清洗消毒记录是否完整、生物学检测结果是否合格4个维度。3）护理不良事件发生情况及感染率：记录两组呛咳、躁动、器械损伤及中途终止等不良事件发生情况，并比较两组内镜感染发生率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件进行数据分析，计数资料以百分率表示，采用χ2检验或校正χ2检验，计量资料以表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PDCA循环护理管理实施前后内镜清洗及消毒执行情况比较

实施后使用内镜后正确进行床侧清洗，能正确做到螺旋、错位刷洗，洗液、清洗刷做到一镜一换等9个条目的执行情况均明显优于实施前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

2.2 两组内镜清洗消毒质量比较

观察组内镜清洗操作规范、消毒防护措施落实、清洗消毒记录完整及生物学检测结果合格情况均明 显优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者不良事件发生情况及感染率比较

观察组患者呛咳、躁动及其他不良事件发生率明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者接受内镜检查或治疗后感染发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

3 讨论

随着内镜在临床上的应用逐渐增多，因内镜引起的医源性感染事件不能完全避免。相关研究表明，体液是梅毒、乙型肝炎病毒及艾滋病病毒感染的重要传播途径之一，因此若消化内镜清洗消毒不彻底，则易引起感染，影响患者生命质量[8-9]。还有学者指出，由于消化内镜材质较为特殊，对高温及高压的环境耐受性较差，在一定程度上增加了清洗及消毒难度[10]。因此，临床需在传统消化内镜清洗消毒流程基础上加以改进，以提升内镜清洗消毒质量。

表1 PDCA循环护理管理实施前后内镜清洗及消毒执行情况比较(分

表1 PDCA循环护理管理实施前后内镜清洗及消毒执行情况比较(分

条目 实施前 实施后 t值 P值 使用内镜后正确进行床侧清洗 3.72±0.53 4.28±0.78 2.222 0.035 能正确做到螺旋、错位刷洗 3.45±1.02 4.23±0.82 2.230 0.035 洗液、清洗刷做到一镜一换 4.05±0.27 4.29±0.33 2.106 0.045 使用后的内镜取下时正确进行避污措施 3.28±0.86 4.25±0.97 2.800 0.010 内镜测漏后行清洗消毒 3.57±0.95 4.24±0.69 2.135 0.042 上消化道与下消化道的设备分开放置 4.07±0.12 4.36±0.43 2.431 0.045 普通患者与特殊感染患者的设备分开放置 4.23±0.15 4.75±0.21 7.539 0.000 设备储存环境做到每天消毒 3.77±0.72 4.32±0.53 2.302 0.030 每3个月对消毒后内镜进行生物学检测 4.21±0.25 4.47±0.39 2.100 0.046

表2 两组内镜清洗消毒质量比较[例(%)]

表3 两组患者不良事件发生情况及感染率比较[例(%)]

本研究结果显示，观察组护理人员使用内镜后正确进行床侧清洗，能正确做到螺旋、错位刷洗，洗液、清洗刷做到一镜一换等9个条目的执行情况均明显优于对照组。表明应用基于PDCA循环护理管理能有效改善护理人员消化内镜清洗及消毒执行情况。这是由于观察组通过建立PDCA循环护理管理小组，组织护理人员系统高效地学习内镜器械知识、清洗及分类回收方法，同时有专员对护理人员的清洗消毒工作进行监测，在一定程度上起到督促作用，因此观察组护理人员执行情况较好。黄茜等[11]在内镜清洗消毒培训中应用三位一体可视化教学模式，结果显示三位一体教学组的清洗消毒步骤依从性评分高于传统教学组，与本研究结果相似。

本研究结果表明，观察组内镜清洗操作规范、消毒防护措施落实、清洗消毒记录完整及生物学检测结果合格情况均明显优于对照组。表明应用基于PDCA循环护理管理能有效提高内镜清洗消毒质量。这可能与观察组护理人员能在传统内镜清洗消毒流程基础上进行分析，对不足之处加以改进有关。观察组护理人员在预处理部分使用含酶湿巾进行简单清洁，并将其前端放入含酶清洗液中再送至内镜清洗室，可达到正确的床旁清洗和有效避污；在酶洗部分，本研究通过充分浸泡，酶液清洗液能有效溶解内镜各部位细菌及病毒，之后应用动力泵进行漂洗，达到手工与机洗合用之效，且采用压力气枪能有效将管腔内部进行充分干燥，减少湿润环境下细菌滋生；此外，本研究在传统消毒部分完成后再一次应用75%乙醇消毒液进行擦拭可提高灭菌效果。杨建娣等[12]对软式内镜消毒的研究也表明，应用FOCUS-PDCA模式可规范内镜清洗消毒流程，持续提高内镜消毒质量，与本研究结果一致。本研究中，观察组患者呛咳、躁动及其他不良事件发生率明显低于对照组，虽不能认为所有不良事件都与内镜消毒有关，但也提示应用基于PDCA循环护理管理可降低护理不良事件发生率。究其原因，是由于PDCA循环护理管理规范了清洗消毒流程，不但提高了护理人员的执行情况及清洗消毒质量，也提高了工作责任心。这与张婷婷等[13]应用精细化护理管理可降低上道超声内镜术患者的不良反应发生率的研究结果相似。此外，本研究中两组患者的感染率比较差异无统计学意义，因感染涉及因素较多，仍需进行进一步分析。

综上所述，在内镜清洗消毒流程中应用基于PDCA循环护理管理，能有效改善护理人员对清洗消毒的执行情况，提高清洗消毒质量，降低患者不良事件发生率。但本研究为单中心小样本量研究，易存在统计偏倚，有待后续大样本研究进行深入研究。