肠系膜上动脉造影置管辅助手术切除回肠憩室1例临床分析

万泰虎，曲 捷，桑 雪，柳 林，朱宇航，冯豪杰,荆 涛*

(吉林大学中日联谊医院 1.放射线科；2.VIP病房；3.口腔科，吉林 长春130033)

1 病例资料

患者，男性，27岁，因便血3 d入院，缘于3 d前无明显诱因出现便血，为暗红色，每日约2-3次，每次量约150 ml，伴腹痛、腹胀，伴恶心、呕吐，自觉乏力明显。未行相关检查及治疗，病情逐渐加重，便血次数逐渐增多。现为求进一步诊治来我院，门诊以“消化道出血”收入院。入院后多次血常规检查提示血红蛋白进行性下降Hb109 g/L，82 g/L，54 g/L。

全腹部CT平扫+增强检查提示：平扫未见明显异常，增强扫描可见造影剂溢入回肠肠腔(图1)。

肠系膜上动脉造影术：腹股沟区常规消毒、铺巾，待局麻生效后，以右侧腹股沟区股动脉搏动最强处行Seldinger法穿刺，依次引入导丝、导管鞘及RH导管，将导管选入肠系膜上动脉造影见血管走形如常，未见明显造影剂外溢征象(图2)。结合造影术前增强CT图像，重点观察可疑出血位置，将微导管进一步选入可疑区域供血血管，多次造影终见造影剂外溢征象，体表固定导管。将患者推入手术室。

剖腹探查:经微导管注入亚甲蓝试剂，探查染色区域肠管，距回盲部约50 cm处小肠可见约2.0 cm×1.5 cm×0.5 cm肿物，肿物处肠腔可见陈旧性血液，向上继续探查未见异常。术中诊断回肠憩室出血，决定行回肠部分切除吻合术。

送检病理大体标本：小肠肠管一段，长约8 cm，两切端周径3 cm及2.5 cm，距前者切端4 cm，粘膜下见可疑憩室，大小约2 cm×1.5 cm×0.5 cm，表面附凝血，系膜脂肪中未见可疑结节(图3)。病理诊断：(小肠组织)镜下见局灶肠粘膜坏死及出血(图4)。

图①全腹CT增强示造影剂溢入肠腔(白箭头示)图2肠系膜上动脉造影示造影外溢征象(黑箭头示)图3 位憩室大体标本 图4显微镜下见肠粘膜坏死及出血(HE ×10)

2 讨论

回肠憩室是回肠的囊样膨出，由一层或多层构成，多无明显症状，尸检发现率为0.2%-0.6%[1]，最常见为憩室内炎症，也有报道较罕见的并发症，包括出血，疝气和肠套叠等[2,3]。

小肠憩室所致消化道出血不同于胃十二指肠及结肠憩室出血，胃镜或结肠镜可以明确病灶位置为手术提供准确的信息或达到治疗目的。目前小肠的检查方式主要包括胶囊内镜和双气囊小肠镜，仅能为诊断提供一定的信息，无法进行准确定位或达到治疗目的。

本病例结合全腹部CT平扫+增强明确诊断为小肠病变所致消化道出血，小肠全长约5 m，盲目剖腹探查发现阳性结果的可能性较低，耗时较长。因回肠憩室所致消化道出血具有间歇性出血的特性，且只有当出血量大于0.5 ml/min时才能发现造影剂外溢征象，出血量较大时阳性率在50%-72%，在少量出血或出血停止时阳性率明显降低[4]。所以肠系膜上动脉插管造影时，曾多次造影，重点观察增强CT检查提示高度可疑位置，最终明确病变的供血血管即病变所在的区域。在术中经留置微导管注入亚甲蓝试剂，小肠靶区域被染色，利于术中发现病灶，减少探查时间，减少手术并发症。