胸腔镜肺活检确诊成人肺朗格汉斯细胞组织细胞增多症(PLCH)1例

李劲萱，张 顺，王 静

(吉林大学中日联谊医院 呼吸科，吉林 长春130033)

朗格汉斯细胞组织细胞增多症(LCH)是一种病因未明的罕见疾病，其特征是朗格汉斯细胞相似表型的树突细胞相关组织的浸润，常形成肉芽肿。单系统LCH在成人常累及肺，是以朗格汉斯细胞增生浸润为特点的肺间质性疾病，属于弥漫性囊性间质性肺炎，成人多见于男性，与吸烟关系密切[1]。该病例临床表现不典型，极易误诊，故该病的早期诊断对患者的治疗及改善预后至关重要。本文分析经胸腔镜肺活检病理证实的1例PLCH患者资料，以提高对该病的认识。

1 病例资料

患者于某某，男，34岁，因“咳嗽、咳痰、气短半年余于2018年4月8号入院”，半年前无明显诱因出现咳嗽、咳黄色粘液痰，量中等，伴气短，无咯血，未系统诊治。13天前上述症状加重，并出现右侧胸痛，活动后加重，在当地医院行肺CT提示双肺肺炎，给予抗感染等治疗9天后咳嗽、咳痰症状好转，仍有胸痛，来我院就诊，病程中，一般状况尚可，饮食、睡眠可，大小便正常。体重无明显变化。吸烟史15年，平均20支/天，未戒烟。否认家族遗传病病史。查体：双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。胸部CT平扫：双肺部分小叶间隔增厚，双肺内可见散在无肺纹理透亮区及斑片状、结节状密度增高影，边界欠情，纵膈窗显示不清。动脉血气分析(未吸氧)：pO2：87 mmHg，pCO2：43 mmHg。结核感染T细胞检测：淋巴细胞培养+A抗原刺激试验+干扰素测定25SFCs/2.5×105PBMC，淋巴细胞培养+B抗原刺激试验+干扰素测定15SFCs/2.5×105PBMC。抗核抗体、免疫球蛋白、补体、凝血常规、D-二聚体、CRP、常规免疫、抗中性粒细胞胞浆抗体系列、血沉、降钙素原正常，多肿瘤标志物：NSE 36.16 ng/ml。考虑患者双肺多发病变，免疫相关检查未见异常，经动员后同意转入我院胸外科行胸腔镜进行肺组织活检。病理大体所见，A、(右肺上叶结节大泡及部分肺组织)：肺组织一块，边缘见吻合钉，大小5.0 cm×3.0 cm×1.5 cm，胸膜下见囊泡，内充满气体，切面局部肺组织内呈蜂窝状及多个小结节，直径0.3-0.6 cm。B、(右肺下叶结节大泡及部分肺组织)：肺组织一块，边缘见吻合钉，大小6.0 cm×3.8 cm×2.0 cm，胸膜下见多个囊泡，直径0.5-0.6 cm，肺组织切面见多个灰白色结节，直径0.3-0.5 cm。病理诊断：镜下小气道周围Langerhans细胞结节样增生，散在大量嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及分叶核细胞，偶见多核巨细胞。组织学形态及免疫标记结果支持肺朗格汉斯组织细胞增生症。(嗜酸性肉芽肿)：周围肺泡上皮细胞非典型增生，并见肺大泡，局灶性支气管扩张。免疫组化：Vimentin(+)；CD1a(+)；S-100(+)；CD3(-)；CD20(-)；CD68(散在+)；CD34(-)；CK(-)；CK7(-)；TTF-1(-)；CK5/6(-)；Ki-67(5%+)。送检北京协和医院病理及基因检测结果(551889白片X6；IHC X12；HE X14)免疫组化：CD34(血管+)CD68(+)Vimentin(+)；CD1a(+)；S-100(+)。Langerin(+)。B-rafV600E阴性。经协和医院会诊后嘱其戒烟，未进行药物治疗。患者病情稳定，于2018年8月13号复查肺CT示双肺病变较前明显减轻。

2 讨论

2.1 临床表现PLCH是一种罕见的肺间质疾病，多见于20-40岁成年人[2]，临床表现不典型，多为非特异性呼吸道症状，如咳嗽、咳痰，活动后气短，还可有胸痛、发热等，肺功能检查早期可正常，晚期主要表现为限制性、混合性通气功能及弥散功能障碍，典型肺功能包括VC下降，RV正常或增加[3]。临床上极易误诊，相关病例的发现多依赖于对可疑患者肺活检的结果。

PLCH的病因和发病机制尚不明确，吸烟是目前发现的唯一可能与发病有关的流行病学因素，绝大多数PLCH患者有吸烟史或被动吸烟史[4]，现尚不明确烟雾中何种成分可引起细胞炎症，从而导致肺损伤，期待相关研究的开展。

2.2 影像学表现HRCT对PLCH的影像学诊断有极高的价值，并且能很好的表现出PLCH的病理时期，早期病变以小结节为主，直径多为1-5 mm，沿支气管周围分布，随着疾病进展，出现囊腔、纤维化、蜂窝肺，囊腔是最常见的表现，例如本病HRCT即有囊腔表现，囊腔壁不规则、厚薄不等，直径大小不一，呈弥漫性分布，以双上肺为主，基底部少受累，疾病继续进展，可发展为肺间质改变，结合患者非特异性呼吸道症状及肺功能检查，易误诊为间质性肺疾病，但间质性肺疾病肺间质改变多位双下肺近胸膜处，PLCH肺间质改变多为双上、中肺弥漫性囊腔及结节，肋胸膜处少见，可作为一个与之鉴别的要点，临床上，HRCT表现为双上、中肺间质改变、很少累及胸膜的，可酌情行胸腔镜肺活检检查，有利于该病诊断、治疗及改善患者预后[5]。

2.3 病理学经支气管、胸腔镜肺活检或开胸肺活检是确诊PLCH的必要手段，表现为病灶内组织细胞间可见大量的朗格汉斯细胞浸润，其特征为胞质淡染，核仁巨大，具有多形性，有明显核沟。根据其病理生理过程分为3期[6]:富细胞期、增殖期和纤维化期。富细胞期通常是疾病的早期，表现为朗格汉斯细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞和少量中性粒细胞等浸润。随着病情进展，慢性炎细胞浸润、肺泡上皮细胞增生、肺泡腔内大量巨噬细胞浸润，而朗格汉斯细胞减少，即增殖期。纤维化期是其终末期表现，表现为肺间质纤维化和瘢痕形成，细支气管阻塞、扩张和囊变，蜂窝肺和肺囊肿形成等。

2.4 治疗及预后PLCH目前无特效治疗药物，戒烟是公认的一线治疗方法[7]，故所有患者必须戒烟，戒烟后患者肺部病变可能会部分或完全吸收。在部分患者中，尽管PLCH复原，但吸烟相关的COPD所致肺功能可能持续恶化。克拉屈滨是嘌呤核苷类似物，对淋巴细胞和单核细胞具有直接毒性，已被用作第二治疗多系统LCH，也可诱导缓解和改善PLCH[8]。其疗效及安全性正在评估之中。尽管无证据显示糖皮质激素对PLCH的效果，但仍有医生在进展期给予糖皮质激素治疗，可能与糖皮质激素抗炎效果有关[9]。晚期PLCH患者从肺移植中获益，仍有肺移植后疾病复发的病例，尤其是肺移植前存在肺外LCH或移植后恢复吸烟[10]。

总之，PLCH是一种罕见的疾病，病因及发病机制尚不完全清楚。经支气管肺活检或开胸肺活检可以明确诊断，PLCH患者胸部HRCT表现有一定的特征性，尤其是双上、中肺弥漫性囊腔及结节，对该疾病的早期诊断及评估病理时期有很好的价值。成人PLCH预后具有个体差异性，而且目前尚无有效的治疗方法，戒烟可能是唯一的可干预的手段。本例患者经胸腔镜获得病理进行免疫组化检查及基因方面的检查，通过戒烟4个月后复查肺CT示双肺病变明显见好。进一步验证如果不能应用靶向用药，戒烟是唯一有效的治疗手段。