超声诊断子宫下段全层厚度对瘢痕子宫再妊娠患者分娩结局的影响

许国琰

(栾川县人民医院 超声科，河南 栾川471500)

剖宫产是一种将子宫壁肌层纤维组织切断而形成人为切口从而娩出胎儿的外科手术。子宫肌层纤维组织人为切口的愈合情况直接关系到子宫下段全层厚度，对孕妇再次分娩具有一定的影响。子宫瘢痕破裂是再次妊娠中最严重的并发症，可危及孕妇和胎儿生命，可导致大出血、子宫全切、新生儿窒息等[1]。据报道[2]，瘢痕子宫再妊娠子宫破裂国内为0.14%-0.55%，国外为0.008%-1%，围产儿死亡率超过50%，母体死亡率为10%-40%。所以，准确评估瘢痕子宫对再次妊娠分娩方式选择具有重要的临床意义。随着社会发展和医学进步，我国二胎政策全面放开，剖宫产手术安全性提高和社会因素介入，近些年剖宫产率大幅度升高，目前有些医院将前次剖宫产史的产妇几乎当成剖宫产绝对指征。超声作为产科最常用的辅助检查，不仅能够观察胎儿及胎盘位置，有无前置胎盘、胎盘植入、子宫先兆破裂等多种危险情况，而且对指导围产期准备、减少医患纠纷和增加母婴安全性具有重要价值。故本次研究主要探讨探讨超声诊断子宫下段全层厚度对瘢痕子宫再妊娠患者分娩结局的影响，以期提高围产期安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2016年1月—2018年1月我院收治的有剖宫产史且妊娠37周以上的孕产妇134例，均采用超声检测子宫下段全层厚度。纳入标准：①均有详细病史资料及完整体格检查，如宫高、腹围、胎心、胎位、宫颈成熟度、胎先露高低、孤僻等情况，前次剖宫产子宫切口位置和类型；②均行超声检查目前子宫下段全层厚度和附着处；③患者及家属了解参加此次研究的利弊，具备随访条件，并愿意配合各项研究工作，签署知情同意书。排除标准：①剖宫产手术禁忌症；②多胎妊娠；③胎盘位置异常如前置胎盘、胎盘植入等；④子宫下段切口不完整，有缺损；⑤合并严重产科合并症；⑥瘢痕子宫指既往有剖宫产手术史，胚胎或滋养叶组织，因子宫内膜损伤(如剖宫产、人工流产中性内膜炎等造成子宫壁所致疤痕)。其中68例子宫下段全层厚度<3 mm为对照组，66例子宫下段全层厚度≥3 mm为研究组。两组患者性别、年龄、体重、体质量指数、病程、临床症状比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

采用美国GE E8彩色多普勒超声诊断仪，探头频率为7.5-10 MHz，检查前先让孕妇保持适当充盈膀胱，采用半卧位进行检测，分别在纵切面和横切面对子宫下段前壁进行测量，取3次平均值为准。观察子宫下段厚度是否匀称，子宫底部加压时子宫下段是否产生对称羊膜囊向母体腹前壁膀胱膨出，子宫下段三层结构是否完整。对部分前壁厚薄不均的将探头移至脐部子宫肌层较厚地方进行区别肌层组织，顺着子宫肌层连续性进行区别。进行剖宫产手术产妇，告知家属瘢痕子宫试产的风险性，并签署知情同意书。在试产中做好手术、输血和抢救等准备措施，严密观察产妇宫缩强度、产程、胎心监测，出现胎心监测异常、产程停滞、持续性瘢痕疼痛、子宫破裂者则终止试产。剖宫产方法为腰硬联合麻醉下选择原子宫瘢痕上方切口，逐层进行腹腔，然后按照剖宫产手术顺序进行。术后补液，复查血常规、B超等。记录出血量、术后血红蛋白、子宫收缩乏力、不全子宫破裂、子宫切口愈合欠佳和新生儿窒息等情况。

1.3 观察指标[5]

比较不同子宫下段全层厚度分娩情况；观察在术中出血量、术后24 h出血量、血红蛋白含量水平；比较不全子宫破裂、子宫切口愈合欠佳、子宫收缩乏力和新生儿窒息发生率；比较两组新生儿1minApgar评分、5minApgar评分、新生儿体质量、产褥感染和子宫内膜炎情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 不同子宫下段全层厚度分娩方式比较

对照组阴道分娩率为8.82%，剖宫产率为91.18%，研究组阴道分娩率为40.91%，剖宫产率59.09%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 两组术中、术后出血量及血红蛋白水平等比较

研究组术中出血量、术后24 h出血量、住院时间、住院费用显著低于对照组(P<0.05)，血红蛋白水平显著高于对照组(P<0.05)，见表2；对照组不全子宫破裂9例破裂率13.24%，子宫切口愈合欠佳8例占比11.76%、子宫收缩乏力8例占11.6%、新生儿窒息6例占比8.82%，明显高于研究的2例(3.03%)、2例、2例、2例，差异均有统计学意义(χ2值=9.085、10.135、9.479、11.148，P均<0.05)。

表2 两组术中、术后出血量、血红蛋白水平等比较

2.3 两组新生儿等相关指标比较

两组在新生儿1minApgar评分、5minApgar评分、新生儿体质量水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。研究组患者产褥感染2例，占3.03%，子宫内膜炎3例，占4.55%，对照组产褥感染3例，占4.41%、子宫内膜炎3例，占4.41%，子宫内膜炎发生率比较差异无统计学意义(χ2值=0.936、0.783，P>0.05)。

表3 两组新生儿等相关指标比较

3 讨论

剖宫产是处理高危妊娠的主要方法之一，逐年升高的剖宫产率目前是全世界普遍存在现象。而瘢痕子宫再次妊娠人数也越来越多，发生母婴并发症也随之增加，这给医护人员带来很大挑战，同时，也违背我国的“母子平安”的大众化愿望。报道[6,7]称，剖宫产后不建议再次妊娠，而在我国，随之二胎开放，瘢痕子宫再次妊娠只可能越来越多。文献[8]称，一次剖宫产子宫破裂率为1.7%，二次剖宫产子宫破裂风险为2.8%，而子宫下段横切口子宫破裂发生率仅为0.5%，这为剖宫产后再次妊娠阴道分娩提供有力证据。因横切口沿纤维走向钝性分离，对子宫损伤小，瘢痕呈较轻病理变化。

子宫下段在孕晚期因形成清晰界限，可测量厚度，根据其厚度可分为三个级别，一级为子宫前壁下段厚度低于3 mm子宫下段回声均匀连续；二级为子宫前壁下段厚度小于3 mm回声无连续性，局部肌层缺失，加压时羊膜囊不能隆起；三级则为胎儿向子宫下段前壁隆起[9]。本研究中有15例子宫下段全层厚度在2 mm以内均选择剖宫产，而在分娩结局中，不全子宫破裂、子宫切口愈合欠佳、子宫收缩乏力、新生儿窒息这些产妇子宫下段厚度均在3 mm内，其中经缩宫素、纠正贫血、理疗等后未出现严重并发症。这提示我们在临床上对子宫下段全层厚度低于3 mm产妇围产期要做好充分准备。因子宫下段全层厚度小于3 mm则瘢痕弹性不足，原组织结构丧失，对子宫整体规律宫缩造成影响[10]，故围产期要密切心电监护，最后胎心监测，对胎心异常则终止试产，避免不良妊娠结局。

超声对瘢痕子宫再妊娠不仅能观察胎儿及胎盘位置，观察有无前置胎盘、胎盘植入、子宫先兆破裂等危险情况，且能准确检测子宫下段全层厚度和愈合情况。对妊娠晚期子宫前壁下端腹膜反折，肌层、锐膜层和子宫肌层变化均能明确。能明确判断妊娠晚期子宫破裂情况，且图像直观、层次清晰、操作相对简便，无需充盈膀胱等[11，12]。结果显示，子宫下段全层厚度越大，则阴道分娩比率相对越高，厚度超过5 mm试产阴道分娩超过50%，这和子宫下段全层厚度低于3 mm则肌层薄，剖宫产比率高。另外厚度低于3 mm在不全子宫破裂、子宫切口愈合欠佳、子宫收缩乏力、新生儿窒息发生率越高，这是因为瘢痕子宫肌层弹性差，子宫张力变小，加上术前阴道检查等影响瘢痕愈合[13]。结合相关文献[14]，瘢痕子宫再妊娠在足月时宫体下段肌层厚度超过3 mm则代表子宫瘢痕愈合良好，若胎儿体重在3 500 g内，宫缩条件良好，有麻醉师和儿科医生在场可进行阴道试产，其成功率较高，一般在80%以上。为肌层厚度越高则对分娩方式影响越大，本次研究是5 mm则阴道分娩显著提高，这和报道[15]结论不一致，这和纳入标准不一有关。结果显示，在新生儿1 minApgar评分、5 minApgar评分、新生儿体质量、产褥感染、子宫内膜炎等指标上比较差异无统计学意义，这可能和这些指标均是分娩后情况，和围产期充分准备密不可分，故无显著差异性。

在超声检测上，报道[16]指出，经会阴超声不受胎儿遮挡，且不受孕妇下腹部瘢痕和肥胖影响，且该操作方式子宫下段处于声束近场，不需维持膀胱充盈状态，能清晰显示子宫下段肌层厚度，但笔者认为，该方法扫描范围局限，对子宫体上部清晰度差，对上次剖宫产为子宫下段纵切口和子宫体部切口等孕妇扫描范围小。但其作为瘢痕子宫再次妊娠急诊检测是重要补充方法。