隐匿精子症患者不同来源精子行卵胞浆内单精子注射临床结局的meta分析*

丁 攀 崔险峰 张 帅 张云山

天津市中心妇产科医院生殖医学中心（天津 300100）

据世界卫生组织统计，约有15%的夫妇存在生育问题，其中单纯男性因素的约占25%，隐匿精子症即是病因之一[1]。世界卫生组织将隐匿精子症定义为：新鲜精液标本涂片镜检未发现精子，但在离心后的沉渣中可发现精子[2]。因精子极少，这类患者不能自然生育，往往需借助于辅助生殖技术。ICSI可应用于严重少弱精子症患者，当然也包括隐匿精子症患者[3]。在临床工作中，对于隐匿精子症患者的精液精子或睾丸精子行ICSI治疗后，哪个临床结局更好尚存在争议[4-7]。

有研究认为，隐匿精子症患者的精液精子可能受到输精管道内活性氧等物质的影响，导致精子质量下降，进而使辅助生殖治疗效果变差[8，9]。再者，因其精液内精子极少，甚至接近于无精子症，而微量精子冷冻技术尚有相当的局限性，所以时常出现取卵日精液精子不够用的情况[10]。故而认为，采用睾丸精子用于ICSI可获得更好的辅助生殖结局。但睾丸取精术，即使是微创的睾丸穿刺取精术，也有相应的伤害和并发症。显微切开睾丸取精后发生睾丸萎缩的可能性更大，一旦发生则需要终生激素替代治疗[11，12]。而且部分研究发现，用精液精子和睾丸精子行ICSI治疗的临床结局差异不大，故而支持首选无创的精液精子。因此，本研究运用Meta分析的方法，评价隐匿精子症患者精液精子和睾丸精子行ICSI治疗临床结局的差异性，以期为临床决策提供参考。

材料与方法

一、文献的纳入与排除标准

（一）纳入标准

1.研究类型：横断面研究，前瞻性队列研究，无论是否使用盲法；2.研究对象：隐匿精子症患者；3.干预措施：取睾丸精子或精液精子行ICSI治疗；4.结局指标：临床妊娠率、受精率。

（二）排除标准

1.梗阻性或非梗阻性无精子症的相关文献；2.不相干的队列研究和没有对照组的研究；3.使用中文或英文以外的语种撰写的文献。

二、文献检索方法

（一）计算机检索

检索2000年1月1日至2017年7月1日美国国立医学图书馆 （pubmed）、荷兰医学文摘数据库（Embase）、考克兰图书馆（Cochrane）、万方数据库、维普数据库；检索已经阅读的文献参考文献。

（二）检索关键词

隐匿精子症；精液精子；睾丸精子；卵胞浆内单精子注射；临床妊娠率；受精率；cryptospermia；cryptozoospermia； severe oligospermia； sevre oligozoospermia；oligo-asthno-teratospermia； testicular； ejaculated。

三、文献筛选

两个研究人员采用盲法，按照纳入与排除标准，独立筛选文献；按照研究需要设计的数据提取表格，独立提取数据，交叉核对资料。

四、统计分析过程

采用Revman5.3软件进行Meta分析。首先进行各研究间的异质性检验，无异质性（I2＜50%）的采用固定效应模型分析，否则采用随机效应模型分析。度量衡单位相同或者均数相差不大的计量资料采用加权均数差（weighted mean difference，WMD）计算合并效应，否则采用标准化均数差（standard mean difference，SMD）。 计算主要结局指标：临床妊娠率和受精率，次要指标：丈夫和妻子的平均年龄。P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

一、文献检索结果

共检索到261篇相关文献，按照纳入、排除标准筛选后剩余7篇文献纳入本研究。见图1。

图1 文献检索流程图

二、纳入文献的质量评价

按照Cochrane协作组提供的RevMan5.3软件进行纳入文献的质量评价。纳入的7篇文献中，4项是低风险的有2篇，3项是低风险的有2篇，其余均只有2项是低风险。

三、结局指标的Meta分析结果

（一）临床妊娠率的比较

由图2可见，6项研究共549个ICSI周期进行了临床妊娠率的比较，纳入研究间存在异质性 （I2=57%,P=0.14），采用随机效应模型分析。结果显示：精液精子组和睾丸精子组行ICSI治疗后的临床妊娠率差异没有统计学意义，相关风险率（relative risk,RR）0.67,95%CI 0.39-1.14,I2=57%,P=0.14。

表1 纳入研究的基本参数

图2 临床妊娠率的Meta分析图

（二）受精率的比较

由图3可见，6项研究共7245枚卵子做单精子注射并进行了受精率的比较，纳入研究间存在异质性（I2=63%,P=0.15），采用随机效应模型分析。结果显示：精液精子组和睾丸精子组行ICSI治疗后的受精率RR 0.93,95%CI 0.84-1.03,I2=63%,P=0.15。

图3 受精率的Meta分析图

（三）丈夫、妻子平均年龄的比较

睾丸精子组行ICSI治疗时丈夫的平均年龄偏高加权均数差 （WMD）2.16years,95%CI 0.50-3.82，I2=59%,P=0.01）；睾丸精子组行ICSI治疗时妻子的平均年龄也偏高，WMD1.39years,95%CI0.50-2.28，I2=7%,P=0.002。

（四）敏感性分析和发表偏倚的评价

针对临床妊娠率，逐一排除所纳入的各篇文献后再行Meta分析，结果没有改变，敏感性分析显示具有稳定性；针对受精率，逐一排除所纳入的各篇文献后再行Meta分析，当排除文献Amirjannati[7]时结果显示睾丸精子组受精率高。

对临床妊娠率采用漏斗图进行分析，发现其对称性较差，提示研究间可能存在发表偏倚，但其中偏离对称的研究（Weissman[28]）是所有研究中所占权重最低（3.4%）的；对受精率进行漏斗图分析，其对称性较好，提示研究间异质性不高。见图4。

图4 临床妊娠率（左）和受精率（右）研究的漏斗图

讨 论

既往有些研究认为，隐匿精子症患者的睾丸精子用于ICSI治疗能够获得相对更好的临床结局，但本荟萃分析结果表明，隐匿精子症患者的睾丸精子和精液精子行ICSI治疗后受精率和临床妊娠率均没有显著的统计学差异。

已经证实女方年龄高会导致卵子质量下降，进而导致辅助生殖治疗的受精率和临床妊娠率均下降[13，14]。而当妻子年龄小于36岁时，丈夫年龄对ICSI治疗结局没有影响[15]。本研究中睾丸精子组行ICSI治疗时丈夫年龄和妻子年龄均偏高，这可能是影响本研究结果的潜在混杂因素，也是本研究的局限性所在。从另一个角度来看，也说明了应用睾丸精子即使在高龄的不良因素下，仍与应用精液精子有相同的预后，这可能也是支持应用睾丸精子的研究者所持的论据之一。

认为睾丸精子优于精液精子的理论基础，是精子在男性生殖管道中储存和运输的过程中有可能受到损伤。输精管道中有可能存在炎症和较多的氧自由基，造成精子膜通透性改变、精子DNA完整性受损等[16-18]。精子DNA碎片率高，作为异常的精液参数，一度被认为是男性不育的病因之一[19，20]。但是只有少数研究认为精子DNA碎片率高会导致ICSI的受精率下降[21，22],更多的研究认为精子DNA碎片率高对ICSI的结局没有确切影响[23]。

睾丸外科取精技术主要有睾丸穿刺、睾丸切开和显微切开睾丸取精术。这些操作已经是很成熟的技术，对隐匿精子症而言其获精率更为可靠。但有些术后并发症仍然无法完全避免，比如术后睾丸出血、感染、疼痛等[24]。睾酮下降是显微切开睾丸取精术后的常见不良反应，有研究表明一般术后3～6个月睾酮可恢复到术前水平的80%，术后18个月以上可恢复到术前水平的95%，但也有少数患者会发生睾丸萎缩，需要终生激素替代治疗[25，26]。对于隐匿精子症患者来说，如果睾丸精子并不能获得更好的ICSI结局，也就没有必要冒着术后并发症的风险去做睾丸取精了。

本研究所纳入的文献大多对各自的混杂因素应用不同的方法进行了相应处理。比如，Ben-Ami等[6]应用广义线性模型处理取精失败周期所导致的数据偏倚；Bendikson等[27]将睾丸精子组和精液精子组的妻子年龄进行再分组分析以消减年龄对结果数据的干扰；Amiranjani等[7]将获卵数、丈夫和妻子年龄对结果的影响进行了相应的修正处理；其余研究两组间的丈夫年龄、妻子年龄、获卵数均无统计学差异，故没有做任何有关混杂因素的修正处理。参照Cochrane协作网指南对上述文献数据进行了严格的再次加工处理，本研究结论仍有相当的可信度。

本研究不能完全排除发表偏倚，漏斗图的不完全对称也提示了可能存在发表偏倚；本研究只检索和纳入了英文和中文文献，故不能避免语言偏倚；有的研究样本量太小，统计学意义下降[28]；由于疾病和治疗的特殊性，各项研究难以实施随机对照试验。这些都在一定程度上降低了本研究的说服力，但进行敏感性分析显示具有稳定性，说明荟萃分析结果总体还是可靠的。

总之，本研究认为对于隐匿精子症患者，应用睾丸精子和精液精子行ICSI治疗的临床结局没有显著差异，故不支持隐匿精子症患者直接行睾丸穿刺或显微切开睾丸取精行ICSI治疗。