前列腺穿刺活检患者疾病不确定感和焦虑抑郁症状的前瞻性研究*

张志强 杨琳琳 谢栋栋 王 毅 毕良宽 张 涛 丁德茂 闵 捷 陈 磊邹 慈 王大明 孙宏亮 洪 谦王登殿 于德新**

1.安徽医科大学第二附属医院泌尿外科（合肥 230022）；2.安徽医科大学附属合肥医院

近30年来，随着我国经济发展、饮食结构改变以及诊治水平的提高，前列腺癌 (prostate cancer，PCa)的发病率逐年增加，严重影响男性的寿命及生活质量[1]。我们早期研究发现老年PCa人群具有较高的抑郁症状[2]，前瞻性研究亦证实雄激素剥夺治疗增加PCa人群的抑郁症状[3]。 前列腺穿刺活检（prostate biopsy，PB）作为创伤性操作，用于PCa的诊断，但可以导致患者躯体的并发症和心理的应激反应，致使疾病感知异常及情绪障碍的发生，但相关研究较少。本研究首次对患者这阶段的焦虑症状变化进行研究，并探讨疾病不确定感(uncertainty in illness，UI)与焦虑抑郁情绪的关系，为改善前列腺穿刺患者焦虑、抑郁症状提供理论依据。

研究对象与方法

一、研究对象

随机选取2015年1月至2018年4月期间在安徽医科大学第二附属医院泌尿外科符合PB指征并行经直肠PB的病例。

纳入标准：（1）无严重的认知功能障碍，能理解问卷；（2）自愿参与本次研究。

排除标准：（1）存在严重精神疾病影响认知功能；（2）服用影响认知及心境的药物；（3）患者拒绝参加本次研究；（4）存在严重的语言沟通障碍；（5）存在严重循环、呼吸等系统疾病；（6）存在肝癌、肺癌等恶性肿瘤。

二、研究方法

（一）一般情况调查表

采用本中心制定的前列腺疾病人口社会学资料和临床基本信息调查表，其内容包括年龄、种族、教育程度、婚姻状况、居住地、伴发疾病情况、PSA、前列腺体积等。

（二）评估工具

采用Mishel疾病不确定感量表（mishel uncertainty in illness scale，MUIS）[4]评估 PB 患者的 UI。 MUIS 有包括中文在内的多种语言版本，且具有较好的信度与效度。MUIS包括疾病不明确性、疾病复杂性、疾病信息缺乏以及不可预测性等4个维度[5～6]，共33条目，其中1个条目不参与计分。量表计分采用1～5Likert 5级评分法，得分范围为32～160分；评分越高，患者的UI越强。

运用医院焦虑抑郁量表 （hospital anxiety and de pression scale，HADS）[7,8]评估患者的虑抑郁症状，HADS已翻译成中文、日文等多种语言版本，临床上广泛用于抑郁与焦虑症状的筛查[7,8]，具有较好敏感度和特异度。HADS问卷包含14个条目，计分采用0～3Likert 4级评分法。

3名研究者对研究对象采用面对面调查或电话调查。进行问卷评估前应告知研究的目的，采用相同的指导语。患者穿刺前1d和病理确诊后 （患者获知病理）3d接受UI评估，穿刺前1d、穿刺后1周及穿刺病理确诊后3d左右（患者获知病理）进行焦虑及抑郁症状评估。

（三）统计学处理

运用SPSS 24.0软件进行统计学分析，UI评分与焦虑抑郁症状的相关性采用Pearson法相关性分析，UI评分及焦虑抑郁评分的两组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

本研究共62例研究对象参与研究，其中51例完成研究，问卷总体应答率为82.3%。穿刺病理为前列腺癌13例，良性前列腺疾病38例。人口社会学资料见表1。

PB前后UI及焦虑抑郁情绪的特点。如果以UI总分的50%（80分）作为阈值，患者在PB前1天存在较高 UI（89.59±15.79）分，而病理确诊后 UI评分（74.63±14.11分）较 PB 前水平明显降低（P＜0.001，见表2）。我们研究发现穿刺后抑郁与焦虑症状较PB前水平明显增加，确诊后抑郁与焦虑症状较PB后1周显著下降（P＜0.001）。为进一步探讨PCa的诊断对PB人群负性情绪的影响，我们进一步分析发现在PB前和PB后1周两个时间上，非前列腺癌组(NPCa)和前列腺癌组（PCa）两组间焦虑及抑郁评分并无差异，但是病理确诊后，PCa组焦虑和抑郁症状评分高于NPCa组，差异有统计学意义，可见PCa显著增加患者的焦虑和抑郁症状（见表3）。

表1 研究样本的社会学及临床资料特征（n=51）

表2 前列腺穿刺前与病理确诊后疾病不确定感比较（n=51）

图1 前列腺穿刺患者不同时间点负性情绪的变化

表3 前列腺癌诊断对前列腺穿刺患者焦虑和抑郁的影响

PCa和NPCa组PB前疾病不明确性（39.82±8.02 vs 40.69±5.71）、 疾病复杂性 （18.76±4.14 vs 20.15±3.63）、疾病信息缺乏（14.34±3.12 vs 14.46±3.02）、疾病不可预测性（14.34±3.12 vs 14.46±3.02）及 UI总分（88.97±16.63 vs 91.38±13.45）均无显著性差异，而病理确诊后PCa的UI总分大于NPCa组，且疾病不明确性等各维度评分均高于NPCa组，可见PCa增加穿刺人群的 UI（见表 4）。

表4 前列腺癌诊断对患者疾病不确定感的影响（分）

UI与PB患者的焦虑和抑郁情绪密切相关，PB前的UI及其相关维度均与PB前焦虑和抑郁症状显著正相关 （P＜0.001），与PB后焦虑和抑郁症状也呈显著正相关，且相关系数均较高。PB前的UI与病理确诊后的焦虑与抑郁症状亦正相关，相关系数并不高。（见表 5）。

表5 前列腺穿刺患者疾病不确定感与情绪障碍的相关性（n=51）

讨 论

随着以PSA为基础的PCa筛查的普及，接受PB的患者呈逐年增多趋势。但是临床医生多关注PCa的诊断和治疗，而对PB人群的心理状态重视不足。我们前期研究表明老年PCa人群抑郁症状的发生率显著高于普通人群，而社会支持可以降低PCa患者抑郁症状[2]，前瞻性的观察性研究发现PCa的相关治疗如雄激素撤退治疗会增加抑郁症状的发生[3]。但是目前对“围前列腺穿刺活检期间”人群的负性情绪认识不足，本研究通过前瞻性观察研究，探讨PB患者UI的特点，并进一步研究UI与焦虑抑郁症状的关系，有助于临床医生了解PB人群负性情绪的变化轨迹，并为PB患者负性情绪的早期干预提供依据。

UI是由于对疾病的认知不足而缺乏确定疾病相关事物的能力[9,10]，是患者对疾病感知的一种表现形式。患者面对疾病威胁，体验疾病的不明确、诊断及治疗等的复杂过程、疾病相关信息的不充分以及结果的不可预测时，致使患者疾病认知偏倚，产生负性情绪。我们研究表明PB患者在穿刺前存在较高的UI；当获知病理后良性疾病患者UI显著下降，而PCa患者UI仍然维持在较高水平。PB人群UI可能来源于以下方面：（1）PB作为有创操作对于患者而言是应激事件，缺少对操作过程、操作并发症（如感染、出血等）足够的认识，致使患者认为操作复杂；（2）穿刺组织的病理学检查结果的未知及不可预测，使患者产生疾病不明确及不可预测感；（3）穿刺后的后续治疗的不确定；患者对癌症的恐惧心理，致使患者对穿刺结果的缺少理性认识，容易产生“疑癌心理”，给自己贴上“癌症”标签；（4）穿刺病理确诊后UI维持较高水平，主要来源于PCa的治疗、预后及生活质量的不确定。此外，由于中国传统文化思想影响使患者以压抑的应对方式回避疾病，影响调适自我心理状态，不能够获取有效的社会支持（如与医生有效沟通、病友之间的交流）及疾病相关知识，进而增加疾病的不确定感。UI感受到多种因素影响，并可以进行有效的行为医学干预。在肝癌患者中，疾病不确定感和患者未满足的医疗需求相关，而基线的UI与UI的后期变化相关[11]。Kazer等对338例PCa患者进行研究发现年轻患者表现为较高UI和较多PCa的危险感知，教育程度低的患者具有较高的UI，较高的UI及较高的疾病危险感知和较低治疗满意度密切相关[12]。教育程度高的能够和医生较好交流获得治疗相关知识，获取更多的社会支持，形成较好的疾病认知模式，降低UI水平。

慢性疾病的UI与情绪障碍、生活质量、治疗效果及预后密切相关[13]。Hoth等对407例慢性肺疾病患者进行1～2年的前瞻性研究发现UI与焦虑症状、抑郁症状以及生活质量密切相关，而疾病复杂性对以上结果并无影响,同时病程并不影响疾病不明确性[14]。Moreland等研究发现存在较高UI的冠心病患者人群更容易发生创伤后应激症状及创伤应激障碍，产生情绪障碍，而规律的评估和识别创伤后应激症状可以改善治疗的依从性[15]。而冠心病的治疗（如经皮冠状动脉介入术）亦增加患者的UI[16，17]。在帕金森患者人群中，通过MUIS评估UI，病程60个月内疾病不确定感评分为（98.83+12.60），60～120 个月评分为 （100.46+13.23），病程超过120个月后评分为（97.60+13.81）均高于癌症人群（94.22+14.26）的评分；同时发现UI是抑郁症状的独立预测因子，可见疾病不确定感存在于疾病不同阶段，并存在动态的变化[18]。乳腺癌患者具有较高水平的UI，UI高患者倾向采用回避应对方式，更容易产生焦虑和抑郁症状，而积极应对方式可以改善UI导致的负性情绪；临床医生可以向患者提供信息支持，转变患者的消极应对方式，降低患者的UI[19,20]。此外，UI及积极的应对方式影响住院心脏病患者焦虑和抑郁症状，对于住院心脏病患者降低患者UI，并采用积极应对方式可以降低抑郁与焦虑症状的发生[21]。

UI在泌尿系疾病患者中研究较少。Parker等研究发现UI与躯体相关生活质量、癌症特异生活质量中的躯体维度、心理社会相关、痛苦维度密切相关，UI可以作为改善接受观察等待治疗肾癌患者生活质量的重要干预靶点；此外由于UI导致的焦虑症状是患者失访和非必要治疗的主要原因，同时躯体相关生活质量在有创性操作后3个月逐渐改善，而对肿瘤复发的焦虑及恐惧在1年后仍然存在[22]。Wade等的前瞻性的研究发现PB促进穿刺早期（7d）焦虑症状的发生，而穿刺相关并发症比如血尿、疼痛均会增加焦虑评分，而5周后即使穿刺相关并发症未完全消失，焦虑评分显著下降[23]。本研究也发现PB后患者的焦虑及抑郁症状明显加重，当获知病理结果后焦虑及抑郁症状均显著改善。我们进一步对以病理结果的良恶性进行分组分析发现当获知穿刺结果后NPCa患者焦虑抑郁症状改善而PCa患者焦虑抑郁症状加重，这与Gustafsson等[24]的研究不同，Gustafsson等检测PCa筛查患者的皮质醇变化发现患者在得知穿刺结果之前皮质醇水平最高，当患者获知穿刺结果后，无论是否为PCa，患者的皮质醇及焦虑评分均明显下降。

PCa患者体验到过多的UI，并增加患者的焦虑抑郁症状。Wade等[25]研究发现经直肠超声引导下PB患者对前列腺穿刺知识的缺乏（疼痛程度及持续时间、出血）可以导致患者的躯体痛苦，进一步加重心理损害。本研究也发现PB前的疾病信息缺乏、不可预测性等UI与穿刺术后的焦虑及抑郁显著相关，亦与病理确诊后的焦虑及抑郁症状相关，但前者相关系数大于后者。而在肺癌患者中，初始治疗时UI同样影响患者的焦虑及抑郁症状[26]。Parker等[27]对180例PCa患者进行主动监测治疗并通过EPIC、SF-12、MUIS和STAI等心理行为医学评估工具评估患者的生活质量、UI和焦虑等指标，发现随着时间推移而性功能评分和UI评分逐渐下降，而EPIC和SF-12评分在随访期间变化不大，但焦虑评分在第12个月和24个月明显增加，这可能与这两个时间点的PB操作有关，而UI可以预测患者PCa特异性生活质量、SF-12量表中躯体相关生活质量和精神相关生活质量。Mishel等[28]对PCa患者进行精神心理干预发现，对于PCa患者进行早期的心理干预有助于患者建立合理认知框架，降低患者的UI。

总之，我们对PB患者的UI及心理状况前瞻性的纵向研究发现，PB影响PB患者的焦虑及抑郁症状，而穿刺前的UI与穿刺术后的焦虑及抑郁症状密切相关，PB后的病理结果影响患者的UI及焦虑和抑郁症状。UI属于疾病感知范畴，穿刺患者感知到过多的UI，容易形成不良疾病认知结构，产生焦虑及抑郁症状。PCa使患者经历更多的UI（如治疗不可预测性等），进一步加重PB患者的负性情绪。合理的心理行为干预可以使患者形成合理疾病认知模式，应对疾病对心理的冲击，预防情绪障碍的发生[29]。虽然本研究存在一定的局限性，但是，本研究为PCa和PB人群的预防情绪障碍提供了新的思路。此外，UI对负性情绪的调控模式以及行为医学干预模式仍有待进一步研究。