医疗遇上经济学：医保管理的“效益”问题探讨

孙潇璨

摘 要：医保管理在国家医保局成立后的新格局下，以及医改系列举措深入推进的新环境下，面临着新的定位与目标。医保管理其实质是经济管理，应讲求经济效益，即患者、医院和医保的三方利益平衡与合作共赢。从医保谈判角色的主动转变、医保付费方式的策略性改变、推动供给侧改革等战略性谋划，都能够体现出国家医保局的经济关注。因此，在诸如医疗保障范围、个账划拨比例、总额控制水平、报销比例、价格谈判、利益机制设计等具体的医保实践中，应同样遵循和体现“投入产出效益”的经济认识。

关键词：医保管理;经济效益;合作博弈

中图分类号：F24      文献标志码：A      文章编号：1673-291X（2019）17-0070-02

一、医保的经济定位

医保不仅只承担支付结算功能，更重要的在于医保是一个经济部门，医保工作其实质是一项经济工作。保险的经济学属性决定了其必然要关注投入产出比以及经济杠杆对资源的配置效率。在确定保费收缴和赔付规则的过程中，医保要关注如何花最少的钱，保最多的人，并且尽可能保得好，不仅要对花钱的数量负责，还要对花钱的质量、效率和效用负责。医保要算这笔经济账，要谈效益，但此处的效益不是经济盈利，而是患者满意、医院发展，基金安全只是最低要求。这一事项涉及患者、医保、政府、医院和药企等多方利益，考虑如何在费用支付和监管过程中让患者受益，同时通过外部制约推动医院、药企乃至整个医疗产业的良性发展，是医保更为关注的。只有供给方质量提升，人民群众才能得到更多实惠;只有各方合作共赢，医保制度才可持续。

二、医保制度设计的经济内涵

国家医保局的成立以及依据各项职责推进的医改举措，充分体现了医保的经济关注。

（一）成为谈判主动方——从被动买单者到有价值的战略购买者

曾经，发改委管药品及医疗服务价格，定价的部门不付钱，对医保基金是否够用、是否可持续不负责;曾经，由于对患者健康出险进行精确定损赔付存在技术困难，医保多年来沦为第三方被动买单者，患者消费多少医疗服务，医保就偿付多少钱，对消费的什么、该不该消费、消费的数量和质量不清楚，对医患双方的买卖行为缺乏约束。现在的医保，集医疗服务定价权、药品招标采购权、医保费用支付权、基金监督管理权于一身，医疗服务值多少钱、该给医院多少钱、该怎么给钱，都由医保说了算（目前医保具备给出综合解决方案的能力和方法）。医保局职能的有机整合，使医保具备了成为精准施策、精确偿付的“超级买方”的基础，通过定价和付费方式转变掌握了与医疗机构和医药企业谈判的主动权，成为代表广大参保人员向医疗供给方购买优质服务的战略购买者。

（二）改变支付方式——从单项目付费到精细化打包

按项目付费一度造成严重的过度医疗。为此，医保采用了“打包付费”的思想，建立总额控制制度，对医院提供的所有医疗服务按年度总额打包付费。这套办法的控费成效显著，但弊端是造成医院推诿病人、降低质量或减少服务。与此同时，DRGs、单病种、按人头等多元多层次打包付费方式也在复合进行。这些付费策略一方面利用经济杠杆促使医院根据自身能力水平主动協作分级、提前服务（健康预付），另一方面也迫使医院在精细化控费方式下规范服务，不至于挑肥拣瘦、避重就轻，也不能投机取巧，“形式上”控费。医保控费控的不是医保基金少支了多少钱，而是更加注重付费的质量，通过控费这一经济策略引导和制约医院行为，促使医院形成内生控费机制，良性发展。

（三）推动供方市场化改革——从无序竞争到合作博弈

在医院、患者、医保和政府的三方四角关系中，医疗机构处于信息垄断地位，保险方和政府方很难成为平等协商、有效谈判的市场主体。但人民群众的就医需求是刚性的，供需关系的不平衡不对称使市场作用在医疗资源配置领域失灵。国家医保局的成立，将医改进一步深入推向医疗供给侧改革，打破公立医院垄断格局，建立分级诊疗机制，引入第三方社会力量办医、医保差异化支付政策，允许医生多点执业，深化医联体模式，无一不是在通过加大供方的市场化程度，引入竞争和多元供给机制，通过竞争提高资源配置效率，同时引导各级各类医疗机构找准定位、分工协作、有序竞争，引导供方自发寻找需求、自动形成盈亏平衡态势和产业间资源自发流动，使整个供方市场在医疗服务供给过程中提供更加科学合理、优质经济的高质量服务，从而促成各方信息对称、平等协商、合作博弈、多方共赢的局面。

（四）全民医保——在更高层次上形成规模经济

从1998年建立医保制度以来，我国的医保已经发展了20余年，历经了公费报销、单位报销和按人群分类保险（新农合、居民、职工）。目前的医保处于市级统筹，参保人员由于类别不同、地区不同，享受的待遇存在差异。去年，新农合和居保两险合一，之后医疗与生育再次两险合一，未来还有可能进一步与工伤合并，成为一个统一的险种——国民健康保险，在更高统筹层次、更广人群范围内分散风险、整合资源、提高基金的统筹共济能力和抗风险能力，降低保险的边际运行成本，体现医保制度的公平、便捷和可及。国家医保制度体制在演进迭代中，不断统一制度标准，不断提高全民保险的效率与公平，在国家层面上形成保险的规模效应和基金的全域统筹调剂能力。

三、医保实践行为的经济思考

国家医改在不断深化迭代，在医保管理的具体实施中，我们也应当坚持这样的“经济认识”，即关注基金的使用效率，合理的保障范围、账户划拨、费用水平乃至利益分割，才能保证医保效益产出始终围绕患者、医院等各方共赢来进行。

（一）保障范围不是越大越好

基本医保保基本，大病保险保重疾，其他特色健康险由单位或商保进行补充，贫困群体由医疗救助兜底。基本医保不是大包大揽保得越多越好，而是应当合理用于统筹共济最有基本医疗需求的人群。基本医保的基金也仅能尽量将基本需求保得更好，不可能遍地开花。只有功能明确、层次清晰、选择多样的医疗保障体系才能在统筹范围内最大限度地提高资金使用效率，针对不同的目标需求实现精准保障。一味扩大基本目录范围、扩大资金使用范围并不是高效的做法。

（二）个账划入不宜过多

事实上全国近1/3的医保基金结余来自个人账户，很多地区统筹基金大额赤字，个人账户大额结余。个账的钱更多时候是死钱，过多的个账划入不能充分发挥分散疾病风险的作用，降低了基金使用效率和统筹共济能力，更多该保的人、该保得更好的地方，就没有足够的统筹资源去做。个账多数时候是为方便门诊和药店购药而存在的，个账划入额不宜过高，处在相对合理的水平即可，同时提高门诊统筹的保障水平，使合理的就医需求得到更精确充分的保障。

（三）医保总支出不是越少越好

近几年国家为医保控费出台的相关文件多达数十个，医保支付方式改革、医保经费预算管理、医院薪酬制度改革、医保智能审核监管等等，无一不直指控费。目前多数医院医保付费占总收入的70%以上，医保支付总费用控制得越低越好吗？否。从制度可持续的角度讲，合理控费是必需的，但很多实行了医保付费总额控制的地区甚至出现了过度节约导致连必要的医疗服务和开支都节省的情形，患者不满意，医生也不满意。该控的才控，找准虚高支出，控到合理水平，给予医院二次议价的空间（结余真正留用医院，可用于医务人员收入分配、调动积极性），才是各方都接受和自愿合作的做法。

（四）报销比例需考虑一定水平的共担

共付模式是为了降低道德风险，使基金受控。如果没有一定比例的个人缴费和个人自付，医疗需求、医保基金及医疗资源的使用将没有节制，无论患者还是医生、医药企业乃至医疗产业链上的所有环节，都失去了合理控费的动力。从提高全社会医疗经济支出效率和保证全民医保水平的角度，一定比例的缴费和自付是必需的。患者和医院要有分担，医院和医保要有分担，才对消费行为有经济制约。报销比例不是越高越有效，35%左右的患者自费率是合适的。当然，我们还有医疗救助对贫困患者托底。

（五）价格谈判谁说了算？

专业人士说了算。目前的医疗服务价格谈判更多时候缺乏依据，医保支付标准和总额指标制定尚未做到科学精准。打一针到底值多少钱，不应该是管医保的人说了算，而是第三方专家说了算、大数据说了算、国际同行标准说了算。医疗行业十分专业，医保部门不可能既做经济测算又懂医疗技术，让专业的人做专业的事，基于专家团队和DRGs等大数据统计分析结果，来与医院和药企平等协商付费水平，才能让各方都接受。只有高质量的服务和合理的服务费用才是有效的服务体系，既砍掉虚高的部分，又给予合理的成本补偿，第三方专家组能够兼顾供需双方的合理利益。

（六）利益机制设计要以患者为中心

医保支付方式改革是最直接体现医保效益目标的行为。随着医保统筹层次的不断提升，医保付费总额控制由单个医院扩大到区域，但医保的关注点始终还是医院的总体收入结构，在医院进行经济利益权衡后提供的医疗服务，对单个患者而言，获得的实际保障效果是有差别的。医保重塑利益机制，要向每个个体的健康关注转变，从控制医院医保收入扩展为患者医疗支出。医保资金的使用效率应表征为区域内患者整体健康投入产出比，即区域内的人少生病、能治好、少花钱。利用效益目标导向调动医院的积极性，自发提供预防、治疗、康复全链服务并在服务链上进行资源的有效配置。

结语

当医疗遇上经济学，一切就开始变得有趣。但無论如何博弈，所有参与部门和利益相关方的终极目标都应只有一个，就是患者健康。中国的医保政策制定者们，已经越来越注重购买服务的价值和含金量，以及如何让各方都有获得感，连WHO都说，中国的医改为全世界医改做出了伟大贡献。在这条路上，各地改革都还有很长的路要走，尤其是在具体实践中，我们需要坚持医保的高效率与高效益运行。

[责任编辑 兴 华]