婴儿型白质消融性白质脑病MRI 表现一例

马慧 林剑军

白质消融性白质脑病（leukoencephalopathy with vanishing white matter,VWM），也被称为儿童共济失调合并中枢神经系统髓鞘化不良，是一种慢性进行性白质功能障碍。患儿早期发育正常，以后逐渐出现进行性共济失调和痉挛双瘫，进行性脑萎缩，外伤或感染可诱发恶化趋势。现报道1 例如下。

病例资料患儿，男，1 岁1 个月，入院前12 d 无明显诱因下出现发热、纳差，病初以中低热为主，伴呕吐，为胃内容物。入院前4 d 出现高热、呕吐、抽搐，行胸片及头颅MRI 检查。MRI 表现为两侧大脑半球、小脑半球白质及神经纤维束走行区呈广泛T1WI 低信号，T2WI 高信号，FLAIR呈放射状低信号，累及皮层下U 形纤维、胼胝体、脑桥中央背盖束及腹侧。中央区白质、 胼胝体DWI 呈高信号，ADC 低信号（图1～6）。MRA 正常。胸片提示肺炎。脑脊液常规生化未见异常。入院后1 个月Gesell 评估示极重度发育迟缓。患儿四肢肌张力增高，追视欠佳，无明显追声，抗病毒及营养脑细胞等治疗后症状好转不明显。

患儿足月产，既往生长发育与同龄儿相符，两月前能扶走。其母亲共育三子。长子在11 个月时因“脑积水”夭折。次子生长发育可，头颅MRI 提示左侧额叶脱髓鞘病变可能。患儿为第三子。

基因检测结果： 经全外显子组测序分析及一代测序家系验证，先证者外周血DNA 检测到EIF2B5 基因（NM_003907.2）第7 号外显子c.1015C＞T（p.Arg339Trp）纯合错义突变，其父母均为携带者。

讨论白质消融性白质脑病（VWM）是一种常染色体隐性遗传的单基因遗传病，95%临床诊断的VWM 可发生EIF2B1-5 基因之一突变，疾病呈慢性进行性白质功能障碍[1]。患儿早期发育正常，以后逐渐出现进行性共济失调和痉挛双瘫、视神经萎缩、卵巢早衰等症状，外伤、感染或其他身体压力剧增情况诱发恶化趋势。该病预后与发病年龄 相 关，早 期 症 状 较 重[2，3]。目 前 有5 种 临 床 亚 型:先 天 型 、婴儿型（小于1 岁）、早期儿童期（发病年龄1～5 岁）、晚期儿童型/少年型（5～15 岁）、成人型（超过15 岁）[4]。婴儿型VWM 是出现在1 岁前的 严 重类型。Klingelhoefer 等[5]研究报道先天型占2.7%，婴儿型3.1%，早期儿童型49%，青少年型占18.9%，成人型26.3%。

影像表现为弥漫性对称性脑白质信号异常，晚期在T1WI 和T2WI 上与脑脊液信号相同，皮层下白质早期受累。变性至脑脊液信号首先从中央白质开始[6]。有文献报道，扩散加权成像可见稀疏或囊性变的白质区域在VWM 晚期未见扩散受限，在所有MRI 序列中均接近脑脊液信号强度[7]。在白质变性过程中，小脑及脑干通常不会受累[3]。但脑干中也可能发现MR 信号异常，随着时间进展可能出现一定程度的萎缩，小脑半球及小脑蚓部有轻至重度萎缩。在先天型及早期婴儿型VWM 中，脑部MRI 早期可能仅见脑发育未成熟的特征[8]。随着疾病进展，大脑白质可能出现稀疏化及囊性萎缩。与起病较晚的VWM 类型不同，一些先天型VWM 病例的白质会严重萎缩。白质广泛T1WI低信号、T2WI 高信号是典型特征，最终与脑脊液相同[9]。van der Knaap 等[3]提出本病MRI 诊断标准：（1）大脑 白质弥漫性对称性受累,主要累及中央区及皮质下白质；（2）异常白质在T1WI、T2WI 及FLAIR 可逐渐变为与脑脊液相同的信号；（3） 在T1WI 及FLAIR 可见在脑脊液样白质中有线状残存正常白质。本例特点是影像检查于感染诱发急性发作初期阶段，DWI 上扩散受限，中央白质明显，累及胼胝体。FLAIR上在中央区白质及皮层下白质等信号与低信号交替呈放射状改变，提示低信号区为囊变的白质，与文献报道相符。

婴幼儿脑白质脑病病因复杂,影像学常有交叉,诊断上需要与发育中的髓鞘相鉴别。遗传性白质脑病大多起病隐匿，以运动认知倒退为主要表现,病程多呈进行性加重,头颅影像学病灶多为对称分布,强化少见[10]。该病还需要与脑室旁白质软化（periventricular leukomalacia,PVL） 和急性播散性脑脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis,ADEM）鉴别。PVL 常见于早产儿，是缺氧缺血性脑病的一种后期改变，是一种继发性脑白质病。早期表现为脑室旁放射冠区和半卵圆中心白质斑片状T1WI 稍高信号，T2WI 等信号灶，部分严重病例呈囊状改变，后期白质软化，脑室扩张，病灶紧贴侧脑室边缘；胼胝体常常受累，呈继发性发育不良。病灶常常不累及皮层下U 形纤维、好发在脑室旁白质，继发胼胝体发育不良是主要鉴别要点[11,12]。ADEM 也称为感染后脑脊髓炎，是一种中枢神经系统脱髓鞘疾病，表现为大脑半球深部及质下白质多发性病变，呈双侧不对称T1WI低信号，T2WI 稍高信号影，FLAIR 呈高信号影。病灶可累及小脑、脑干和脊髓。丘脑和基底节常受累。胼胝体较少受累。病灶不对称，呈斑片状、FLAIR 呈高信号影与VWM 不同[13,14]。

图1～3 轴 位T2WI 上大脑半球白质广泛高信号，累及皮层下U 形纤维、胼胝体、脑桥背侧 图4 轴位FLAIR上在中央区白质及皮层下白质等信号与低信号交替呈放射状改变 图5～6 轴位DWI中央区白质、胼胝体呈高信号，ADC 呈低信号

本例临床特点为婴儿期发病，足月出生，出生史无特殊，早期生长发育与同龄儿相符，近两个月出现生长迟缓，反复发热。本次发病为急性起病，高热、呕吐、抽搐，临床提示病毒感染及肺炎。

综上所述，VWM 有多种类型临床及影像表现，婴儿型发作是比较凶险的一种，早期生长发育正常，急性感染诱发后，呈进行性脑白质变性，最后萎缩改变。