CT 诊断胆囊动脉瘤破裂并胆道积血一例

陈菁华 陈浩 刘可夫

病例资料患者，男，51 岁，1 个月前在我院行阑尾切除术、大网膜肿块切除术及腹腔引流术，术后病理示：（阑尾）慢性阑尾炎急性发作，（网膜）见纤维脂肪组织伴急慢性炎症，术后好转出院。现因反复右上腹疼痛2 周加重1周伴黑便2 d 入院。患者2 d 前进食油腻食物后再次出现右上腹疼痛，且伴有恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，有黑便，当时未予以处理。右上腹疼痛持续加重，疼痛发作后感四肢无力，晕倒在地，数分钟后清醒，于我院就诊。查血生化指标：血红蛋白59 g/L，中性粒细胞百分率85.2%，C 反应蛋白94.38 mg/L。

全腹部CT 平扫示胆囊壁明显增厚，胆囊窝积液，胆囊腔及胆总管内见混杂片样稍高密度影（图1a）；增强动脉期同层面示胆囊腔及胆总管内混杂密度灶未见明显强化（图1b）； 平扫冠状位多平面重组示胆囊腔及胆总管走行区片样稍高密度影，边界模糊（图1c），考虑为胆道积血；增强CT 多平面重组示肝右动脉分支胆囊动脉走行区旁见大小约8 mm×6 mm 瘤样强化灶，与胆囊动脉相连，与血管强化程度一致，动脉期瘤体呈均一性强化，内未见明显分隔及附壁血栓（图1d）。CT 考虑胆囊动脉瘤破裂并胆道积血。

因患者创面炎症水肿明显，易造成并发症，手术切除胆囊有较大风险，遂行急诊DSA，DSA 证实为胆囊动脉瘤破裂出血，符合术前CT 检查。DSA 手术经过：患者取平卧位，常规右侧腹股沟消毒铺巾，局麻下行穿刺右侧股动脉置鞘，肝管配合导丝选择性插入肝动脉，造影明确肝右动脉分支胆囊动脉出血（图1e），胆道积血，遂用同轴微导管超选择插入出血分支动脉，导管至动脉选段，置入2×6 微弹簧圈两枚行远端栓塞，退回出血动脉近端，用Glubran 胶混合碘化油按1:4 混合，行近端胆囊动脉栓塞，直至栓塞满意，造影未见明显侧支血供后拔鞘，局部加压包扎。术后予以对症支持治疗。

图1 a)CT 平扫示胆囊壁明显增厚，胆囊窝积液，胆囊腔及胆总管内见混杂片样稍高密度影（箭）； b)增强动脉期示胆囊腔及胆总管内混杂密度灶未见明显强化；c)平扫多平面重组示胆囊腔及胆总管走行区片样稍高密度影（箭），边界模糊；d)增强CT 多平面重组示肝右动脉分支胆囊动脉走行区旁见大小约8mm×6mm 瘤样强化灶（箭），与胆囊动脉相连，动脉期瘤体呈均一性强化，内未见明显分隔及附壁血栓；e)DSA 示胆囊动脉旁类圆形对比剂聚集（箭），与胆囊动脉相通

讨论胆道出血是上消化道出血的较罕见病因[1]，继发于胆囊动脉瘤破裂的胆道出血更罕见[2]。由于胆囊动脉瘤的临床表现缺乏特异性，对本病缺乏深入了解，诊断相对困难。胆囊动脉瘤破裂可引起致命性大出血等严重并发症，因此及时、准确诊断尤为重要，影像学检查在本病的诊断中具有重要的临床价值[3，4]。DSA 是动脉瘤影像学诊断金标准，但属有创性检查且存在一定风险； 超声简便、无创，但其特异性差，判断来源动脉准确性低，很难明确诊断；MRI 检查时间长，腹部肠气、呼吸运动等干扰伪影重，对于细小动脉及分支显影差，对诊断存在困难；CT 动态增强扫描简便、无创，扫描速度快，可满意地显示动脉瘤的形态、 位置及其与周围组织器官的关系及其他继发性改变，亦可进一步多平面重组，充分显示血管病变的空间关系，因此是诊断胆囊动脉瘤的一种有效方法[5-8]。胆囊动脉瘤分为真性动脉瘤和假性动脉瘤，真性者瘤体有完整的三层血管壁结构，与载瘤动脉相通；假性动脉瘤主要指血管壁撕裂或穿孔，血液由破口处溢出血管外，被血管周围组织局限性包裹，形成血肿而成瘤样改变。通过CT 增强扫描可以较好地鉴别，真性动脉瘤与动脉血管强化程度一致，瘤体边缘通常比较规则，与载瘤动脉相通，而假性动脉瘤边缘相对不规则，通常被血肿包绕，在增强CT 扫描中可见造影剂进入瘤腔，中心区域部分呈高密度影，并可见血栓，瘤壁不强化，呈典型的“流空”征，瘤外周血肿亦可呈高密度，瘤腔密度下降稍晚于动脉[9-14]。本例患者动脉瘤与动脉血管强化一致，且强化均匀,与胆囊动脉直接相通，瘤体边缘规则清楚，所以考虑为胆囊真性动脉瘤。

回顾该例患者的病程，有阑尾炎手术及腹腔引流病史，反复发作右上腹痛，发热，胆道感染，期间抗感染治疗后症状有好转，近期发现便血，考虑上消化道出血。做急诊CT 检查发现胆道出血，进一步增强CT 结合多平面重组明确出血病因为胆囊真性动脉瘤破裂。