清金化痰汤治疗老年社区获得性肺炎的疗效观察

邹鹏　简小云　陈伟云　李家春

摘要：目的 观察清金化痰汤治疗老年社区获得性肺炎的临床疗效。方法 将佛山市中医院呼吸科收治的老年社区获得性肺炎患者96例随机分为对照组（n=48）和观察组（n=48），对照组给予肺炎的常规治疗，观察组在对照组常规治疗的基础上加用清金化痰汤治疗，分析比较2组的疗效、临床肺部感染评分（CPIS）评分、发热、咳嗽消失时间和胸部X线改善时间、血清降钙素原（PCT）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞计数（WBC）、血清淀粉样蛋白A（SAA）的水平。结果 观察组的总有效率明显高于对照组（P<0.05）;CPIS评分、发热、咳嗽消失时间和胸部X线改善时间明显低于对照组（P<0.05）;血清PCT、hs-CRP、WBC、SAA水平明显低于对照组（P<0.05）。结论 清金化痰汤治疗老年社区获得性肺炎可以提高疗效、改善症状和减轻炎症反应。

关键词：老年;社区获得性肺炎;清金化痰汤;疗效;炎症因子

中图分类号R563.1 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2019）05-0032-03

社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的肺实质感染性疾病[1]，当患者年龄超过65岁则成为老年社区获得性肺炎。老年人由于基础疾病多、免疫力低下等原因，其发病率和死亡率远高于年轻人[2]。据统計，老年社区获得性肺炎的年发病率为12%，是青年的4倍，而其死亡率高达14%[3-4]，是老年人致死的最主要原因之一。而老年社区获得性肺炎患者具有起病隐匿、症状不典型、疾病进展快速、不典型致病菌感染等特点，给临床治疗带来一定的困难[5-6]。使用抗生素治疗是老年社区获得性肺炎最主要的治疗方式，但是由于老年患者免疫力低下和抗生物滥用导致的耐药问题，导致疗效不甚理想，无法满足临床预期[7]。社区获得性肺炎属于中医学“风温肺热病”的范畴，中医药治疗老年社区获得性肺炎具有多靶点、整体调节等优势[8]，清金化痰汤出自《杂病广要》，具有清肺化痰等功效，是治疗肺炎的常用方剂。研究将老年社区获得性肺炎患者随机分为对照组和观察组，观察组在对照组常规治疗的基础上加用清金化痰汤治疗，探讨其对疗效、临床肺部感染评分（CPIS）评分、发热、咳嗽消失时间和胸部X线改善时间、血清降钙素原（procalcitonin，PCT）、超敏C反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）、白细胞计数（White blood cell count，WBC）、血清淀粉样蛋白A（serum amyloid A protein，SAA）的影响。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为前瞻性、随机对照、空白对照临床试验，纳入2016年7月—2018年10月佛山市中医院呼吸科收治的老年社区获得性肺炎患者96名，按照SAS软件生成的随机数字将患者随机分为对照组和观察组。对照组48例，男29例，女19例，年龄65～84岁，平均（69.53±14.23）岁，病程1～6d，平均（4.28±0.37）d。观察组48例，男27例，女21例，年龄65～85岁，平均（70.34±13.56）岁，病程1～7 d，平均（4.67±0.62）d。2组在性别、年龄、病程等基线资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 （1）社区获得性肺炎的诊断标准参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）修订要点》[9]。（2）痰热壅肺证的诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》[10]：发热、咳嗽、痰多色黄、口干、大便干、小便黄、苔黄腻、舌红、脉弦滑。

1.3纳入标准 ①同时符合社区获得性肺炎和痰热壅肺证的诊断标准;②年龄65～85岁之间;③病程≤7d;④自愿参加本研究并签署知情同意书。

1.4 排除标准 ①年龄<65岁或>85岁;②合并肺部肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、肺结核等疾病者;③合并严重心脑血管疾病、肝肾功能不全、血液系统疾病者;④长期使用糖皮质激素、免疫抑制剂者;⑤重症肺炎或意识障碍者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）修订要点》[9]给予抗感染、解痉平喘、化痰止咳等治疗。初始抗感染治疗使用左氧氟沙星氯化钠注射液（可乐必妥）100 mL，静脉滴注，1次/d，必要时根据药敏试验调整抗生素。若连续使用症状改善3d后可左氧氟沙星片口服。若患者气促，可用氨茶碱口服或静滴。使用注射液用氨溴索静滴化痰。疗程为2周。

1.5.2 观察组 在对照组常规治疗的基础上加用清金化痰汤口服治疗，药物组成：黄芩15 g，栀子15 g，知母15 g，桑白皮15 g，全瓜蒌15 g，浙贝母10 g，麦冬10 g，橘红10 g，茯苓15 g，桔梗15 g，甘草6 g。加水超过饮片30 cm浸泡30 min后，每次煎煮成200 mL，分早晚服用，1剂/d。疗程为2周。

1.6 评价指标 （1）疗效：参照《中药新药临床研究指导原则》[10]，分为痊愈、显效、有效和无效。（2）临床肺部感染评分（CPIS）评分[11]：由体温、痰液、氧合指数、胸部X线片、WBC等组成，总分10分，分数越高提示越严重。（3）发热、咳嗽消失时间。（4）胸部X线改善时间：胸部X线是肺部阴影较前吸收≥50%。（5）实验室指标：检测血清PCT、hs-CRP、WBC、SAA的水平。

1.7 统计学方法 采用SPSS 22.0分析，计量资料以（x±s）表示，计数资料以%表示，分别用独立样本t检验和卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 治疗后，观察组的总有效率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 2组治疗前后CPIS评分比较 治疗后2组的CPIS评分均较治疗前明显降低（P<0.05），但是观察组治疗后的CPIS评分低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.4 2组症状改善时间比较 观察组发热、咳嗽消失时间和胸部X线改善时间均明显低于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4 2组治疗前后血清PCT、hs-CRP、WBC、SAA的比较 治疗前，2组的PCT、hs-CRP、WBC、SAA水平差异无统计学意义;治疗后2组的PCT、hs-CRP、WBC、SAA水平均较治疗前明显降低（P<0.05），但是观察组治疗后的PCT、hs-CRP、WBC、SAA水平低于对照组（P<0.05）。见表4。

3 讨论

社区获得性肺炎是临床上最常见的呼吸系统感染性疾病，随着老龄化进程的加速和空气污染的加重，老年社区获得性肺炎的发病率呈现上升的趋势[12]。老年常常具有糖尿病、高血压、冠心病、脑卒中等基础疾病，而且脏器功能逐渐衰竭，免疫力低下，若罹患社区获得性肺炎，常常引起疾病严重、进展迅速，若不及时治疗，可迅速进展为重症肺炎或呼吸窘迫综合征，或引起心衰、急性心肌梗死等严重并发症，死亡率极高，已成为老年人死亡的第4大主因[13]。老年社区获得性肺炎不仅严重影响老年人的健康和生活质量，而且给社会和家庭造成严重的负担。因此，尽早积极治疗社区获得性肺炎对改善患者的预后具有重要的意义。炎症反应是社区获得性肺炎的最主要机制，PCT是感染的特异性指标，与感染呈正比，当肺炎发生后3～6 h即可检测到血清PCT水平升高，PCT可以明确诊断细菌感染，而且感染越严重，其血清水平越高。PCT还可以判断预后，若治疗后PCT逐渐降低，提示预后良好。而且PCT还可以指导治疗方案，特别是抗生素的使用[14]。Hs-CRP是急性期反应蛋白，具有促进免疫吞噬和激活补体等作用。當细菌侵蚀肺部后，细菌可以刺激单核巨噬细胞和淋巴细胞等炎症细胞分泌hs-CRP，感染程度越高，hs-CRP的水平越高，而且hs-CRP同样可以判断预后[15]。SAA是一种急性相蛋白与血浆高密度脂蛋白（HDL）结合的产物，研究发现，SAA可以作为判断感染程度的指标[16]。WBC是一种非特异性指标，其水平的高低与感染程度呈正比，是判断炎症的最常用指标。

[KG（0.15mm]社区获得性肺炎属于中医学“风温肺热病”范畴，中医学认为老年人年老体虚，正气不足，抗邪无力，当机体感受风热，直中肺部，或感受风寒，郁而化热，炼液成痰，痰热互结，壅堵肺络，肺失宣肃，故而出现咳、痰、喘。故痰热壅肺是社区获得性肺炎的主要病机，治疗以清热化痰、宣肺止咳为主[17]。清金化痰汤[18]由黄芩、栀子、知母、桑白皮、全瓜蒌、浙贝母、麦冬、橘红、茯苓、桔梗、甘草组成，方中黄芩清上焦肺热、燥湿化痰、泻火解毒，栀子清解肺热，知母清热滋阴，桑白皮清热化痰、止咳平喘，全瓜蒌清热化痰止咳、润肠通便、给邪以出路，浙贝母润肺滋阴、化痰止咳，麦冬滋阴，橘红行气化痰，茯苓健脾利湿、以杜绝生痰之源，桔梗止咳，甘草调和诸药。诸药合用，共奏清热利湿、化痰止咳等功效。本研究将清金化痰汤应用于治疗老年社区获得性肺炎患者，结果发现，观察组的疗效高于对照组（P<0.05），2组的CPIS评分、血清PCT、hs-CRP、WBC、SAA水平均较治疗前降低（P<0.05），但是观察组改善更明显（P<0.05），观察组的发热、咳嗽消失时间和胸部X线改善时间均明显低于对照组（P<0.05）。提示清金化痰汤治疗老年社区获得性肺炎疗效较好。

综上所述，清金化痰汤治疗老年社区获得性肺炎可以提高疗效、改善症状和减轻炎症反应。

参考文献：

[1]中国医师协会急诊医师分会，中国急性感染联盟.2015年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南[J].中华急诊医学杂志，2015，24（12）：1324-1344.

[2]Shen C F，Wang S M，Ho T S，et al.Clinical features of community acquired adenovirus pneumonia during the 2011 community outbreak in Southern Taiwan：role of host immune response[J].Bmc Infectious Diseases，2017，17（1）：196.

[3]Niederman M S，Ahmed Q A A.Community-acquired pneumonia in elderly patients[J].Clinics in geriatric medicine，2003，19（1）：101-120.

[4]Janssens J P，Krause K H.Pneumonia in the very old[J].Lancet Infectious Diseases，2004，4（2）：112-124.

[5]Ewig S，Torres A.Community-acquired pneumonia as an emergency：Time for an aggressive intervention to lower mortality[J].European Respiratory Journal，2011，38（2）：253-260.

[6]陈良安.老年社区获得性肺炎的特点及治疗[J].中华老年多器官疾病杂志，2009，8（1）：55-56.

[7]Torres A，Cilloniz C，Ferrer M，et al.Bacteraemia and antibiotic-resistant pathogens in community acquired pneumonia：risk and prognosis[J].European Respiratory Journal，2015，45（5）：1353-1363.

[8]李建生，余学庆，王明航，等.中医治疗老年社区获得性肺炎的研究策略与实践[J].中华中医药杂志，2012，16（3）：657-663.

[9]瞿介明，曹彬.中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016年版）修订要点[J].中华结核和呼吸杂志，2016，39（4）：241-242.

[10]国家中医药管理局.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002.

[11]陈凤佳，匡煜坤，陈海红，等.前降钙素原、C-反应蛋白和临床肺部感染评分对呼吸机相关肺炎诊断的意义[J].中山大学学报（医学科学版），2014，35（3）：418-423.

[12]李自生，孟凡亮，秦文燕，等.血清D-二聚体、PCT及NT-proBNP水平在评估老年社区获得性肺炎严重程度中的应用价值[J].广东医学，2016，37（1）：111-113.

[13]宋莉红.血清 PCT、CRP、WBC 检测在老年社区获得性肺炎诊断及对预后评估的价值[J].中国实验诊断学，2016，20（6）：922-924.

[14]杨倩.血乳酸、降钙素原、C反应蛋白在老年社区获得性肺炎患者中的变化及临床意义[J].中国医学前沿杂志：电子版，2016，8（3）：56-59.

[15]刘晓立，高维.临床肺部感染评分和血清CRP在老年社区获得性肺炎预后评估中的应用价值研究[J].中国实验诊断学，2016，20（6）：997-998.

[16]王桂月，胡家君.血清淀粉样物质A在社区获得性肺炎治疗中的临床意义[J].现代实用医学，2018（1）：58-59.

[17]李建生.基于疗效优势的中医治疗社区获得性肺炎切入点的思考[J].中医学报，2017，32（3）：345-347.

[18]杨帆，何杰，李万成.抗生素联合序贯清金化痰汤治疗重症肺炎的效果分析[J].国际呼吸杂志，2016，36（3）：168-171.

（收稿日期：2019-01-14）