经皮肾镜手术导致结肠穿孔的系统评价

刘清学，高　飞

(攀钢集团总医院泌尿外科，四川攀枝花　617023)



·临床研究·

经皮肾镜手术导致结肠穿孔的系统评价

刘清学，高飞

(攀钢集团总医院泌尿外科，四川攀枝花617023)

目的通过分析文献总结经皮肾镜手术导致的结肠穿孔的诊断方法、治疗策略及预防措施。 方法用“percutaneousnephrolithotomy”和“colon”为关键词，检索1985年1月至2015年6月PubMed数据库中的英文文献，将检索的原始文献中对结肠穿孔的例数、左右、危险因素、手术体位、穿刺盏、诊断时间、诊断方法、损伤的分型、治疗方法和预后等有表述的进行统计和分析。 结果检索到8篇对经皮肾镜手术导致结肠穿孔的诊疗有较为详细描述的原始文献，共报道经皮肾镜手术19 500例(其中1篇文献未提及总数)，经皮肾镜手术导致结肠穿孔共63例，结肠穿孔的发生率0.3%(58/19 500)，其中左侧41例、右侧20例(有2例作者未提及左右)。63例结肠穿孔患者中，作者直接描述危险因素的有23例，包括同侧肾和胃肠道有手术史者11例、马蹄肾4例、结肠疾病2例、肾后型结肠4例。大多数患者为俯卧手术(48例)，仰卧位15例。术中穿刺的目标盏为下盏者57例，中上盏4例，2例未提及。在术中确诊结肠穿孔18例，术后确诊的45例。结肠穿孔为腹膜内型9例，腹膜外型54例。腹膜内型结肠穿孔均通过开放手术治疗，其中8例治愈、1例死亡。腹膜外型损伤中有45例通过保守治疗治愈，9例通过开放手术治愈。 结论结肠穿孔是一种罕见而严重的经皮肾镜手术并发症。术前了解可能导致结肠穿孔的危险因素并行CT检查是很好的预防措施。术中术后仔细观察和及时CT或造影检查可明确诊断，延误诊断可能带来严重的后果，并可能导致腹膜外型结肠穿孔需要开放手术治疗。及时的诊断和适当治疗大多可有较好的转归。

经皮肾造口术；肠穿孔；结肠；手术并发症；泌尿系结石

经皮肾镜取石术已经成为处理肾和输尿管上段较大结石的经典方法[1]。但是经皮肾镜碎石术仍可发生少见但严重且特有的并发症，其中结肠穿孔就是经皮肾镜碎石术少见的并发症之一。由于诊治经验不足，可能导致严重甚至致命的后果[2]。我们通过分析文献，总结结肠穿孔的诊断方法、治疗策略，以及预防措施。

1　资料与方法

用“percutaneousnephrostomy” 和 “colon”为关键词，检索1985年1月至2015年6月PubMed数据库中的英文文献。将检索到的原始文献中对结肠穿孔的例数、左右、危险因素、手术体位、穿刺盏、诊断时间、诊断方法、损伤的分型、治疗方法和预后等有表述的进行统计和分析。

2　结　果

检索到8篇对经皮肾镜手术导致结肠穿孔的诊疗有较为详细描述的原始文献(不包括荟萃和个案报道)，共报道经皮肾镜手术19 500例(其中1篇文献未提及总数)，经皮肾镜手术导致结肠穿孔共63例，结肠穿孔的发生率0.3%(58/19 500)；其中左侧41例、右侧20例(有2例作者未提及左右)。63例结肠穿孔患者中，作者直接描述危险因素的有23例，包括同侧肾和胃肠道有手术史者11例、马蹄肾4例、结肠疾病2例、肾后型结肠4例。大多数患者为俯卧手术(48例)，仰卧位仅15例。术中穿刺目标盏为下盏者57例，中上盏4例，2例未提。在术中确诊结肠穿孔18例，术后确诊45例。结肠穿孔为腹膜内型9例，腹膜外型54例。腹膜内型结肠穿孔均通过开放手术治疗，其中8例治愈、1例死亡。腹膜外型损伤中有45例通过保守治疗治愈，9例通过开放手术治愈。见表1。

表1　经皮肾镜手术导致结肠穿孔的8篇文献资料情况 [例]

NA：未提及；①:13例诊断方法是临床表现和CT诊断；②:5例诊断方法是造影和CT。

3　讨　论

结肠穿孔是经皮肾镜手术中严重而罕见的并发症，我们统计文献的发病率为0.3%，国内外大宗报道的发生率均在0.5%以下[711]。结肠穿孔的左右侧发病率不一样，PRASSOPOULOS等[12]和BOON等[13]报道左侧更常见，我们统计的结肠穿孔发生在左侧的绝对数是右侧的2倍(41/20)；ATAR等[14]通过CT研究肾和结肠的位置后提出左肾特别是左肾下极发生结肠穿孔的风险更高。从解剖学上看，这是因为在左侧由于降结肠向中向后移行为乙状结肠过程中更易移位到肾下极的后方。KACHRILAS等[5]和NOORBUCHHOLZ[15]报道高龄患者更易发生结肠穿孔，但是ATAR等[14]认为年龄、性别与结肠穿孔均无关。GERSPACH等[8]则认为体型偏瘦的患者更易发生结肠穿孔。近年来，仰卧位的经皮肾镜手术有较多报道，FALAHATKAR等[16]总结1998～2010年34篇文献发现仰卧位经皮肾镜与俯卧位比较，并发症的发生率没有明显差异。WU等[17]通过Meta分析显示仰卧位和俯卧位的结肠穿孔发生率是相当的。但SHARMA等[18]通过观察700例患者的腹部CT，发现仰卧位肾后型结肠的发生率是2%，而俯卧位是6.8%。DUTY等[19]通过对1998～2011年的PubMed数据库中的经皮肾镜病例进行比较，发现仰卧位行上盏穿刺时肝脾损伤的危险更大，俯卧位行下盏穿刺时结肠损伤的风险更大。

结肠穿孔的诊断首先是分型，因为不同的分型决定了不同的治疗方案。根据是否与腹腔相通分为腹膜内型和腹膜外型，两者的区别是前者有腹膜炎表现，瘘管造影或CT可以作为两者鉴别的依据。其次是诊断的时机，因为结肠穿孔可能导致严重的并发症甚至死亡，早期诊断可以减少或避免严重后果的发生。可以分为手术结束前(术中)和患者回病房后(术后)两个时间段做出诊断。术中诊断是指通过肾镜看到结肠黏膜或结肠内容物，术中造影剂进入结肠显示出了结肠的征象或者在手术区域观察到结肠内容物[20]。结肠穿孔术后的表现为通过肾造瘘口或肾造瘘管溢气或排出粪渣、便血、腹泻、发热、脓毒血症和腹膜炎体征[21]。其中肾造瘘口或肾造瘘管溢气或排出粪渣、便血、腹泻是腹膜外型的特征性表现；腹膜炎体征是腹膜内型的特征性表现；而发热、脓毒血症虽然特征性不强，但无法解释时要注意结肠穿孔的可能。KORKES等[20]统计结肠穿孔在术中诊断者占24.1%，而术后诊断者占75.9%；术后诊断时间平均为2.9d。AKBULUT等[3]报道术中诊断占31.8%，术后诊断占68.2%。我们统计结肠穿孔腹膜内型有9例，腹膜外型有54例；术中诊断18例，术后诊断45例。EL-NAHAS等[7]建议所有患者经皮肾镜手术结束时均常规造影检查排除结肠损伤。GNESSIN等[22]认为所有经皮肾镜手术患者，特别是有解剖异常、肾上极入路和多通道手术等复杂的病例，术后均应及时复查CT。AKBULUT等[3]认为行CT检查是结肠穿孔最好的诊断方法，不仅可以明确诊断，还能明确有无脓肿、积液、其他器官的损伤，以及明确分型；并由此提出结肠穿孔的诊治步骤。

结肠穿孔的治疗原则几乎所有文献报道都是一致的。腹膜内型结肠穿孔的治疗采用开放手术(一期修补或结肠造口术)，腹膜外型通常采用保守治疗，但如果诊断延迟出现严重感染等并发症可能不得不开放手术。我们统计54例腹膜外型中45例保守治疗成功，9例改为开放手术治愈；9例腹膜内型均采用开放手术治疗，除1例死亡其他治愈，死亡病例系老年患者，出院1周因腹膜炎表现再次入院，出现感染性休克而死亡[6]。对于腹膜内型结肠穿孔的治疗均是采用开放手术，但是什么情况下采用一期修补还是结肠造口术，似乎没有统一的认识。AKBULUT等[3]报道5例腹膜内型穿孔有3例采用一期修补、2例采用结肠造口术，文中没有明确表述诊断的时间。MOUSAVI-BAHAR等[6]报道1例术中确诊行一期修补，术后1周确诊1例行结肠造口术。VALLANCIEN等[10]报道2例术后确诊行结肠造口术。对于腹膜外型的保守治疗，首先是隔离结肠与肾的联系，将肾造瘘管从肾脏退入结肠，留置双J管和尿管保持泌尿道的通畅和低压[22]。GERSPACH等[8]建议如果肾造瘘管已经拔除，应该在X线引导下放置结肠旁引流管。其次是全肠外营养和超广谱抗生素的应用，持续7～14d；肾造瘘管一般留置7～10d，通过造影明确结肠与肾之间无瘘道存在后可拔除；双J管的拔除时间一般是4～6周[3-5]。如果在保守治疗期间持续出现发热、心动过速、低血压和白细胞增多等，外科手术治疗可能不可避免[3]。对于保守治疗失败的腹膜外型穿孔是采用一期修补还是结肠造口术似乎也没有统一认识。对于经久不愈的结肠皮肤瘘，MIRANDA等[23]提出可以用纤维蛋白凝胶(fibringlue)封堵。

虽然结肠穿孔多能治愈，但可给患者带来极大痛苦，因此预防更为重要。结肠穿孔发生的几个独立危险因素是手术史(胃肠、肾等腹部可能改变结肠与肾位置的手术)，马蹄肾，消瘦体型(腹膜后脂肪少)，游走肾，脊柱侧凸，结肠疾病(巨结肠、慢性便秘结肠扩张等)，神经系统疾病和肾后型结肠[21]。但归根结底，所有能导致结肠向肾后移位的疾病和因素均可能增加结肠穿孔的风险，因为它使得穿刺路径不可避免的要经过结肠。因此肾后型结肠可以说是结肠穿孔的一个独立的因素，也是其他疾病和因素导致结肠穿孔的解剖原理。此外，穿刺点的选择不当(腋后线前，lateraltotheposterioraxillarline)是导致结肠穿孔的重要原因[21]。CHALASANI等[24]通过分析134例患者的CT资料，统计出肾后型结肠发病率，男右13.6%、左11.9%，女右13.4%、左26.2%，从而认为术前CT检查能更好地了解结肠与肾脏的位置，优于超声和静脉尿路造影，因此术前CT检查是必要的。AZHAR等[25]认为俯卧位并垫枕头时皮肤到穿刺目标点的距离较仰卧位时穿刺的路径距离明显变短，这种体位有更多优势，建议术前俯卧垫枕的CT对结肠和肾的距离的评估更有意义。GEDIK等[26]通过对48例小儿经皮肾镜病例的观察，认为所有小儿术前均应该行CT检查。由此可见，无论采用什么手术体位，术前的CT检查(了解是否存在肾后型结肠)对预防结肠损伤都是有益的，推荐所有的经皮肾镜术前均行CT检查，如果采用与手术相同的体位行CT检查将更能反应结肠与肾的位置。

总之，结肠穿孔是一种罕见而严重的经皮肾镜手术并发症。术前了解可能导致结肠穿孔的危险因素并行CT检查是很好的预防措施。术中术后仔细的观察和及时的CT或造影检查可明确诊断，延误诊断可能带来严重的后果，导致腹膜外型结肠穿孔可能需要开放手术治疗。及时的诊断和治疗大多可有较好的转归。

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(编辑何宏灵)

Colonic perforation during percutaneous nephrolithotomy:a systematic review

LIU Qing-xue, GAO Fei

(DepartmentofUrology,GeneralHospitalofPanzhihuaIronandSteelGroup,Panzhihua617023,China)

ObjectiveTosummarizethediagnosticandtherapeuticstrategiesandriskfactorsofcolonicinjuryduringpercutaneousnephrolithotomy(PCNL).MethodsAliteraturereviewwasconductedforthestudiespublishedintheEnglishlanguageinthedatabasesofPubMedduringJuly1985andJune2015.Thekeywordsfordigitalliteraturesearchwere“percutaneousnephrolithotomyANDcolon”.ResultsAtotalof8articlesinvolving19 500patientswereincluded.Colonicperforationoccurredin63 (0.3%)cases,including41casesintheleftside, 20intherightside(2caseswerenotmentioned).Theriskfactorsweredescribedin23ofthe63cases,includinghistoryofrenalandgastrointestinaltractoperationofthesamesidein11cases,horseshoekidneyin4cases,colonicdiseasesin2cases,andpost-renalcolonin4cases.Thepronepositionwasadoptedin48casesandthesupinepositionin15cases.Thetargetofpuncturewaslowercalyxin57cases,upperandmiddlecalyxin4cases,notmentionedin2cases.Colonicperforationwasconfirmedin18casesduringoperationandin45casesafteroperation.Theperforationwasintraperitonealin9casesandextraperitonealin54cases.Ofthe9casesofintraperitonealperforationtreatedwithopensurgery, 8werecuredand1died.Ofthe54casesofextraperitonealperforation, 45werecuredwithconservativetreatmentand9werecuredwithopensurgery.ConclusionsColonperforationisararebutseriouscomplicationofPCNL.Meticulousevaluationoftheriskfactorspreoperativelyistheinitialstepinthepreventionofcolonperforation.AbdominalCTisthebestdiagnostictool.TimelydiagnosisplaysanessentialroleinthemanagementofthisPCNLcomplication.Althoughextraperitonealcolonperforationmaybemanagedconservatively,surgeryisrequiredforintraperitonealcolonperforation.Delayeddiagnosismayleadtoseriousconsequences,andsurgicalmanagementisthemandatorytreatmentwithextraperitonealcolonperforation.

percutaneousnephrolithotomy；intestinalperforation；colon；intraoperativecomplications；perioperativecomplications；urinarycalculi

2016-02-22

2016-03-30

刘清学(1977-)，男(汉族)，副主任医师.研究方向：泌尿系结石微创治疗、尿动力学.E-mail：pxmn120@gmail.com

R691.4

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2016.08.013