保留左结肠动脉对腹腔镜直肠癌根治术手术安全性和疗效的影响

潘其华,吴帅,白鍊

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，发病率较高。对于早中期患者，手术治疗是唯一可能治愈直肠癌的治疗方式[1-2]。在传统的直肠癌根治术中，为了彻底清扫淋巴结，往往于根部高位结扎和离断肠系膜下动脉(inferior mesenteric artery，IMA)，不保留左结肠动脉(left colic artery，LCA)。但是，这种高位结扎会减少降结肠和乙状结肠的血供，可能会影响吻合口的血运，进而增加吻合口漏的发生率[3-4]。因此，国内外许多学者[5-9]建议术中低位结扎IMA，保留LCA。但是，保留LCA是否影响手术安全性、肿瘤根治性等仍存在争议。本研究回顾性分析我院2015年1月至2016年6月收治的96例直肠癌患者的临床资料，探讨保留LCA对腹腔镜直肠癌根治术的手术安全性和疗效的影响，以便指导临床。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究经我院医学伦理委员会批准，选取2015年1月至2016年6月我院收治的96例直肠癌患者的临床资料。纳入标准：①术前及术后病理检查证实为直肠腺癌；②首次接受手术治疗；③手术方式为腹腔镜直肠癌根治术(Dixon术)；④病历资料及随访资料完整者。排除标准：①因肠梗阻、肠穿孔、消化道出血等行急诊手术者；②术前行新辅助放化疗；③合并有其他系统恶性肿瘤；④合并有严重内科系统疾病；⑤有精神疾病、药物成瘾、吸毒等依从性差者。根据术中是否保留LCA分为高位结扎组(53例)和低位结扎组(43例)。两组一般资料具有可比性(P均>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料的比较

注：*美国麻醉医师协会分级

1.2 手术方法

所有患者均采用全麻-气管插管，常规5孔法操作。进腹后探查腹腔，了解肿瘤部位、大小、局部浸润情况及有无远处转移，然后行腹腔镜下直肠癌根治术(Dixon术)[10]，均符合全直肠系膜切除的原则[11]。高位结扎组：于根部结扎并离断IMA，不保留LCA，并清扫肠系膜下血管根部淋巴结(No.253组)。低位结扎组：裸化IMA，清扫No.253组淋巴结至LCA分叉处，于LCA分叉处下方结扎并离断IMA，保留LCA。

1.3 随访方法

术后2年内每3个月随访1次，2年至5年内每6个月随访1次。采取电话、门诊及住院等多种形式随访，随访内容包括血常规、肝肾功能、肿瘤标志物、腹部CT、肠镜等。随访截止时间为2018年6月。

1.4 观察指标

①术中及术后恢复情况：手术时间、手术出血量、脾曲游离率、回肠造口率、术后排气时间、术后住院时间、吻合口漏发生率、吻合口出血发生率。②术后病理情况：肠管近端切缘长度、肠管远端切缘长度、清扫淋巴结总数、清扫No.253组淋巴结数。③生存情况：无瘤生存时间、总生存时间。无瘤生存时间是指手术时间至肿瘤复发时间或末次随访时间。总生存时间是指手术时间至死亡时间或末次随访时间。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组术中及术后恢复情况的比较

所有患者均顺利完成手术，无围手术期死亡病例。两组的手术时间、手术出血量、脾曲游离率、回肠造口率、术后排气时间、术后住院时间和吻合口出血率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与高位结扎组比较，低位结扎组的吻合口漏发生率较低，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.2 两组术后病理情况的比较

所有病例标本切缘均未见癌。两组的肠管近、远端切缘长度和清扫淋巴结总数、清扫No.253组淋巴结数比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表2 两组患者术中及术后恢复情况的比较

表3 两组患者术后病理情况的比较

2.3 两组生存率比较

3 讨论

吻合口漏是直肠癌术后最严重的并发症之一，可以导致腹腔感染、粪性腹膜炎，轻者延迟放化疗的时机，影响患者预后，严重者可引起感染性休克，危及生命[12-14]。造成吻合口漏的因素有很多，包括老年病人、术前营养不良、肿瘤分期过晚、手术时间过长、吻合口血运不佳、吻合口张力过高等，其中吻合口血运较为重要的因素之一[13,15-16]。

本研究结果显示，低位结扎组患者术后均未发生吻合口漏，而高位结扎组有7例出现，两组差异有统计学意义(P<0.05)。这表明保留LCA对降低腹腔镜直肠癌根治术后吻合口漏的发生率有积极的作用。结肠的血液供应直接来源于边缘血管弓，但是结肠边缘血管弓吻合支的血流并不如小肠那样充足，若主要供血动脉受损时，相应的肠管可能出现缺血坏死。正常情况下，结肠脾曲和降结肠的血流主要由结肠中动脉左支和左结肠动脉升支形成的Riolan弓供应，该血管弓通常比较细小，仅少量血流或无血流通过。同时，Riolan弓变异性大，有文献报道[17]高达60.3%的患者出现Riolan弓缺如。传统的高位结扎IMA后，导致左结肠动脉血流供应消失，这样往往会导致降结肠和乙状结肠的供血不足，从而影响吻合口愈合。因此，低位结扎IMA，保留LCA对保证吻合口血运和预防吻合口漏有重要意义。Komen等[18]对直肠癌患者进行术中超声多普勒血流检测，发现低位结扎IMA后结肠断端血流灌注情况优于高位结扎。张鲁阳等[5]发现9.5%的直肠癌患者高位结扎IMA后结肠残端出现缺血性改变。沈荐等[19]通过多因素分析，发现术中保留LCA是腹腔镜Dixon术后吻合口漏的独立影响因素。此外，保留LCA后结肠残端血供更加丰富，可以保留更长的近端肠管，降低吻合口张力，减少脾曲游离率和回肠造口率。本研究中低位结扎组的脾曲游离率和回肠造口率低于高位结扎组，但差异无统计学意义，可能与纳入样本量较少有关。

图1 两组总生存曲线比较

图2 两组无瘤生存曲线比较

既往很多学者选择高位结扎IMA的一个重要原因就是整块清扫第3站淋巴结，即肠系膜下血管根部淋巴结(No.253组)，保证肿瘤的根治性。随着腹腔镜技术的发展和对解剖的不断认识，腹腔镜下保留LCA的肠系膜下血管根部淋巴结清扫也是安全可行的，而且腹腔镜的视野放大效应更有利于血管的裸化和保护。低位结扎IMA时，术中解剖IMA根部及其分支，剔除IMA根部至LCA起始部淋巴脂肪组织，即可达到彻底清扫No.253组淋巴结的目的。本研究两组无论是清扫淋巴结总数、No.253组淋巴结数还是生存情况的比较，均无统计学差异。因此，从肿瘤学结果的角度分析，保留LCA的腹腔镜直肠癌根治术是有效的，与文献报道一致[20]。值得注意的是，术中若发现LCA缺如，应保留乙状结肠动脉的第一支血管。

综上所述，腹腔镜直肠癌根治术中保留LCA不仅可以保证淋巴结的彻底清扫，而且可以改善吻合口的血运，降低吻合口漏的发生率，值得临床大力推广。