食管胃底静脉曲张破裂出血不同治疗方式疗效分析

王猛 王启之 燕善军 汪建超 薛永举 赵义

肝硬化是消化科常见病及多发病，门静脉高压是肝硬化失代偿期最主要的病理生理学改变。门静脉压力较高时常导致侧枝循环开放，食管胃底静脉是门静脉侧枝循环中最重要的一条。食管胃底静脉曲张破裂出血（esophageal and gastric variceal bleeding，EGVB）是肝硬化较危重的并发症之一，部分患者因此而死亡。肝硬化失代偿期患者约有50%合并食管胃底静脉曲张。对于部分Child-Pugh C级慢性肝硬化患者，食管胃底静脉曲张发生率可上升至85%左右，未接受过任何血管介入治疗的EGVB患者，一年内复发概率高达70%[1]。早前研究表明[2]，EGVB患者如果未及时接受精准而有效的治疗，随着时间的推移，会导致曲张程度加重以及范围扩大。因此，对于EGVB患者进行及时、有效的治疗，能够有效降低患者死亡率，提高患者生活质量。目前临床上治疗EGVB的方式较多，主要包括传统的药物治疗、内镜下静脉曲张套扎治疗（endoscopic variceal ligation，EVL）、内镜下曲张静脉硬化治疗、经颈门静脉分流（TIPS）、外科手术治疗等。近年来，消化内镜发展迅速，可以清楚地观察到静脉曲张的程度及范围，被认为是诊断食管胃底静脉曲张的“金标准”[3]。因此内镜下的一些介入止血方式，已经成为目前临床上最为常用的安全性高、疗效确切的治疗方法。本研究对就诊于我院的90例EGVB患者进行回顾性研究，对内镜下相关治疗手段临床疗效进行对比分析，以期为今后临床工作提供一定帮助。

1 材料与方法

1.1 一般资料选取2016年1月～2017年9月就诊于我院消化科的90例肝硬化失代偿期并发EGVB患者作为研究对象，纳入标准：①均经电子胃镜确诊为食管胃底静脉曲张破裂出血；②符合食管胃底静脉曲张治疗指南；③接受治疗前均签署相关治疗同意书；④治疗开始后1年内患者均于我院规律复诊。排除标准：①年龄＜16岁或＞75岁；②合并肝癌或本次入院后以及入院前1周合并肝性脑病；③合并心血管、呼吸、血液系统等内科危重症疾病，或是近期重症感染未有效控制；④合并精神性疾病不能配合胃镜检查。按不同治疗方法将患者平均分为3组。对照组仅给予药物治疗，年龄27～67岁，平均（50.61±10.71）岁；Child-Pugh分级A级6例，B级21例，C级3例；按照内镜下食管胃底静脉曲张分类标准，中度静脉曲张12例，重度静脉曲张18例。单纯套扎组：药物治疗后施行食管静脉曲张套扎术，年龄29～66岁，平均（51.83±10.19）岁；Child-Pugh分级A级4例，B级22例，C级4例；中度静脉曲张9例，重度静脉曲张21例。联合治疗组：药物治疗后施行食管静脉曲张套扎术+硬化术，年龄29～68岁，平均（50.27±9.72）岁；Child-Pugh分级A级8例，B级20例，C级2例；中度静脉曲张14例，重度静脉曲张16例。对比3组患者一般资料，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 药物治疗 入院后予生长抑素250μg·kg-1·h-1持续静脉泵入；并根据患者情况予以禁食水、抑酸、保肝、抗炎、输注成分血等药物治疗，对患者心率、血压、呼吸进行密切监护，同时对患者进行心理疏导，安抚情绪，告知家属加强看护，避免因情绪激动、翻身过度等而导致再发出血。

1.2.2 食管套扎治疗方法 患者生命体征稳定后，行食管静脉套扎治疗，使用美国COOK公司生产的6环套扎器，将患者曲张的食管静脉充分暴露，位于视野中央，确定需结扎部位，连接透明帽，配合吸引，当透明帽内视野变成红色时，释放橡皮圈。在出血灶下方或齿状线上方1.5cm处沿着曲张静脉由下向上进行连续套扎，根据静脉曲张的程度和长度不同，决定套扎环数的多少，每条曲张静脉为6～8个点。点与点之间间距为1～2cm，有糜烂及溃疡的部位不应选取作为套扎点。

1.2.3 改良三明治注射法 将需要接受处理的曲张静脉或静脉团放在内镜视野中心，将准备好的聚桂醇提前填充于注射针内，注射针准确而快速插入靶静脉中，依次快速注射聚桂醇-组织胶-聚桂醇，操作完成后拔出注射针，如需继续操作，针管内需再次填充一定量的聚桂醇以防针道阻塞，注射点轻轻按压几秒后，观察创面情况，根据病变范围及大小，决定注射范围及针数。所有内镜下治疗患者如接受过相关治疗后，无明显禁忌证，均根据心率波动情况，长期服用普萘洛尔治疗，术后1个月复查电子胃镜，根据复查情况，决定是否再次需要接受内镜下血管介入治疗，直至曲张静脉明显下陷或消失。

1.3 疗效评价患者在接受相关治疗后72h内，无再发呕血、黑便，血红蛋白对比之前无进行性下降等活动性出血征象，视为止血成功；接受相关治疗后2～72h内再发新鲜呕血或复查血常规提示HGB水平较前下降20g/L以上，认定为止血失败。患者均于我院规律复诊，术后1个月均复查电子胃镜，如术后1个月内患者无再发呕血、黑便，且食管胃底静脉曲张完全消失视为显效；如术后1个月内无再发出血，且曲张的静脉较前缩小50%以上视为有效；如术后1个月内再发呕血、黑便或是内镜下表现不符合以上标准视为无效。有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%；对术后3个月内患者有无再发呕血、黑便等再出血现象进行密切随访，并对再出血率进行统计；胸痛、呕吐、发热、异位栓塞等是内镜下治疗患者常见并发症，对比单纯套扎组和联合治疗组的并发症发生率。

1.4 统计学方法采用SPSS 20.0软件进行数据处理及统计学分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间对比采用t检验；计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组患者近期止血率对比接受内镜下治疗的单纯套扎组和联合治疗组的近期止血率分别为93.33%和96.67%，均明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；联合治疗组的止血率稍高于单纯套扎组，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 治疗72h各组止血率（n）

2.2 各组患者有效率对比单纯套扎组及联合治疗组的有效率均明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；联合治疗组的有效率（93.33%）显著高于单纯套扎组（70.00%），差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 各组患者有效率（n）

2.3 各组患者治疗后3个月内再出血率对比对照组再出血率为36.67%，明显高于内镜下治疗组（P＜0.05），单纯套扎组再出血率（13.33%）稍高于联合治疗组（10.00%），差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 治疗后各组患者3个月内再出血率（n）

2.4 治疗组常见并发症对比由于对照组只接受药物治疗，所以只对单纯套扎组和联合治疗组内镜治疗后常见并发症进行对比。接受内镜下治疗的两组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 内镜下治疗患者并发症情况（n）

3 讨论

EGVB是肝硬化失代偿期常见的并发症之一，因出血量较大，短时间内可致循环衰竭。如得不到及时有效的治疗，部分患者可因此而死亡。对于此类患者，有效预防出血在临床工作中非常重要。上世纪80年代之前，对于食管胃底静脉曲张的处理方式多局限于外科手术以及血管介入治疗，80年代后，随着消化内镜技术的发展，越来越多的内镜下静脉曲张治疗手段被不断应用于临床，大大提高了此类患者的生存率[4]。甚至对于一些Child-Pugh C级的肝硬化患者，也可以使其生存率提高30%左右[5]。

食管胃底静脉曲张套扎及硬化治疗，是目前临床上应用最广泛、疗效较肯定的治疗方式[6]。静脉套扎的原理在于采用橡皮圈结扎的方式来阻断血流，使得被结扎的血管缺血坏死、消失或者干瘪，进而降低再出血风险。这种处理方式多对浅表血管有用，且对于一些成团迂曲的血管来说，套扎难度大，术中出血风险高。组织胶水注射术可以使血液快速形成血栓[7]，单纯组织胶注射，常常会引起针道阻塞，部分患者拔针时黏膜与针尖粘连，导致拔针困难，进而导致术中再出血。硬化治疗主要是利用硬化剂与血管壁相互作用过程中，刺激血管壁产生炎症反应而形成血栓，进而达到止血的目的，聚桂醇是临床上常用的硬化剂之一。但是单纯使用硬化剂不能够充分阻塞曲张的血管，且拔针时出血风险较大，组织胶可以快速封堵血管，弥补了硬化剂的不足，但是反复多次注射组织胶，只能起到闭合血管腔作用，在血管局部炎症反应、纤维化、预防新生血管形成方面不具有优越性[8]。组织胶较聚桂醇而言机体相容性不高，排胶溃疡、愈合不良的发生率明显提高。改良的三明治方法，充分利用了组织黏合剂及硬化剂的优势，目前在临床上被广泛应用。较传统的三明治方法而言，将碘油换成聚桂醇，不仅机体相容性较高，且可克服碘油在血管内易于流动的特点，有效降低术中或术后异位栓塞的发生率，使得手术更加安全有效[9]。

本研究对采用不同治疗方法的3组患者近期止血率、再出血率、有效率及术后并发症进行对比研究。结果显示，接受内镜下治疗的两组在近期止血率、再出血率及有效率方面均明显优于对照组，这与柯达等[10]的研究结果相似。对单纯套扎组和联合治疗组进行对比发现，联合治疗组有效率高达93.33%，显著高于单纯套扎组，差异有统计学意义（P＜0.05）。在再出血率及术后并发症方面，虽然单纯套扎组的再出血率稍高于联合治疗组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。联合治疗组使用了聚桂醇和组织胶，但术后并发症发生率并未明显提高。

由于本研究为回顾性研究，病案资料收集具有一定的不准确性，且实验数据来源局限于就诊我院的患者，不是多中心的研究结果，能否应用于普遍人群尚需要进一步的研究。在手术治疗及术后复查胃镜过程中，内镜医师的操作及诊断水平具有一定的差异性，导致结果存在一定的误差。

综上所述，内镜下治疗方式可以显著提高EGVB患者的近期止血率，降低复发率，改善患者的生活质量。尤其适用于出血量大、短时间内有生命危险的危重症患者，对于此类患者进行药物止血的同时，在生命体征稳定后，应第一时间接受内镜下治疗，从而降低致死率。改良的三明治夹心法联合套扎治疗，较单纯套扎治疗静脉曲张的有效率高，且未提高并发症发生率，值得临床推广应用。