中孕期产前系统超声检查在胎儿异常诊断中的临床应用价值

李蓉 王雯雯 张菲菲 梁馨月

出生缺陷多是由于胚胎发育异常引起的，受环境、遗传因素的影响，胚胎期出现基因突变、染色体畸变，从而导致新生儿结构、功能上的异常。随着二胎政策的放开，高龄、高危产妇的增多，出生缺陷已成为国家和社会日益关注的话题。近年来统计显示，我国每年有80万～120万缺陷儿出生，约占所有新生儿的5.6%[1]。严重者可造成新生儿死亡，或儿童患病及致残，给家庭和社会带来沉重负担。随着超声医学的不断发展，使越来越多更为细微的胎儿畸形被检出，且无辐射，操作简便，成为目前产科检查胎儿异常首选的影像学方法[2]。国内外专家一致认为中孕期是产科超声检查的最佳时期，大部分胎儿结构异常在此时期能表现出来，胎儿易活动，羊水相对较多，可较早发现胎儿结构异常，及时干预，减少异常胎儿的出生，降低出生缺陷率[3，4]。本研究对中孕期孕妇进行系统超声检查，全面评估胎儿生长发育情况，现将3 026例胎儿畸形产前筛查结果报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象选取于2017年1月～2018年4月来我中心行产前系统超声检查的妇女3 026例，检查孕周23～26周，平均孕周（24.6±0.52）周，年龄16～53岁，平均（30.00±3.35）岁。

1.2 仪器与方法

1.2.1 仪器 使用GE Voluson E10、E8、730 Expert型彩色多普勒超声诊断仪，凸阵探头，频率3.5～5.0 MHz。三维容积探头，频率 4.0～8.0MHz。

1.2.2 规范超声检查方法 对受检孕妇胎儿进行生物学指标测量，以天津市质控中心出台的《天津市超声检查质量控制规范》系统超声检查规范切面[5]及李胜利[6，7]提出的孕中晚期胎儿超声诊断切面为标准进行超声检查。标准切面包括：胎儿丘脑水平横切面、侧脑室水平横切面、小脑水平横切面、双眼球水平横切面、鼻唇冠状平面、颜面部正中矢状切面、脊柱纵切面、脊柱横切面、脊柱冠状切面、腹围横切面、双肾横切面、双肾纵切面、脐带腹壁入口横切面、脐带膀胱水平横切面、四腔心切面、左心室流出道切面、右心室流出道切面、三血管切面、主动脉弓纵切面、动脉导管弓纵切面、双上肢近端及远端平面、双下肢近端及远端平面、脐带胎盘入口切面、孕妇宫颈内口纵切面。存储切面并测量数据。对可疑部位行多切面检查，并利用三维成像技术进一步检查并存储图像。

1.2.3 超声软指标 ①颈项皮肤皱褶（nuchal fold，NF）增厚：孕18～24周时NF≥6mm。②侧脑室扩张：14.0mm≥胎儿侧脑室后角宽度≥8.0mm。③脉络丛囊肿：胎儿侧脑室脉络丛内可见无回声区。④鼻骨发育异常：胎儿鼻骨缺失或较短。⑤心室内点状强回声：胎儿四腔心切面，心室内可见点状单发或多发强回声，回声强度与胎儿骨骼回声相近。⑥肾盂扩张：15mm≥肾盂前后径≥5mm。⑦肠管回声增强：肠回声与胎儿骨骼回声相近。⑧单脐动脉：胎儿仅有1条脐动脉、1条脐静脉。

检查前孕妇均填写知情同意书，规范检查存图，发现超声软指标者3～4周后进行超声复查。通过天津市妇幼信息网及电话回访对3 026例妇女进行妊娠结局的追踪回访，随访至胎儿出生后6个月。对全组胎儿图像及检查结果进行总结分析。

1.3 统计学方法采用SPSS 17.0分析软件，计量资料以表示，计数资料以率表示，应用灵敏度、特异度分析产前系统超声检查和超声软指标临床应用意义。应用χ2检验对超声软指标与胎儿结构畸形的相关性进行分析，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 产前系统超声检查结果分析3 026例妊娠妇女通过产后随访证实胎儿异常49例，胎儿异常发生率为1.62%（49/3 026）。胎儿异常49例中有36例通过产前系统超声检查确定。系统产前超声筛查胎儿异常灵敏度为73.47%（36/49），特异度为99.97%（2 976/2 977），见表1。假阴性病例 13例均为胎儿单发畸形，分别为胎儿多指（趾）并指（趾）8例，室间隔缺损（≤4mm）1例，房间隔缺损1例，耳廓异常1例，单纯腭裂1例，尿道下裂1例。假阳性为正常胎儿无名静脉弓下走行误诊为双主动脉弓。

2.2 产前超声软指标结果分析3 026例产前系统超声检查共检出超声软指标胎儿632例，发生率20.89%（632/3 026），证实胎儿结构异常 17例，灵敏度34.69%（17/49），特异度79.34%（2 362/2 977），其中心室内点状强回声灵敏度最高，脉络丛囊肿、鼻骨发育异常灵敏度最低。并对羊水较多和羊水较少的灵敏度和特异度进行分析，见表2。

2.3 超声软指标与胎儿异常相关性分析本组3 026例孕妇经产前系统超声检查有超声软指标632例，随访证实胎儿结构畸形17例；无超声软指标2 394例，随访证实胎儿结构畸形32例，对逐个软指标分别比较，采用χ2检验分析超声软指标及羊水情况与胎儿异常的相关性，P＜0.05，具有统计学差异，见表3。

3 026例中1 034例进行唐氏综合征筛查，其中102例为21-三体高风险，8例为18-三体高风险，高风险孕妇继续做无创DNA检查，其中100例做无创DNA检查为低风险。3 026例中1 706例直接进行无创DNA检查，1 705例均为低风险，1例为染色体数量异常，追溯超声表现为多发畸形胎儿（左心发育不良合并双肾较小、脊柱合并欠佳、NF增厚），286例未进行任何染色体血清学检查。

表1 3 026例妊娠妇女产前系统超声检查情况分析（n）

表2 3 026例妊娠妇女产前系统超声检查超声软指标情况分析（n）

表3 超声软指标发生胎儿异常阳性率分析

3 讨论

3.1 产前系统超声检查的优势与不足随着医学的飞速发展及产前诊断的不断进步，胎儿医学逐渐从形态结构异常上升到基因层面的精确诊断。而最基础、最直接的检查方法为超声检查，对于产前诊断、胎儿异常的检出具有至关重要的作用。产前系统超声检查在一般超声检查的基础上更为细致、系统，更容易发现胎儿存在的问题。本组3 026例妊娠妇女通过产后随访证实胎儿结构畸形49例，发生率为1.62%（49/3 026）。49例中有36例通过产前系统超声检查确定。产前系统超声筛查胎儿结构畸形灵敏度为73.47%（36/49），特异度为99.97%（2 976/2 977）。按照发病率来看，心脏畸形发病率最高，其次是泌尿系统、颜面部畸形、消化系统。通过产前系统超声检查，复杂畸形如心脏、泌尿系统、颜面部畸形都能明确检出，未出现漏诊，提高了胎儿异常的检出率，可以及早发现胎儿问题，以做好产前咨询，更好地为孕妇提供信息。

产前系统超声检查对胎儿异常有较高的检出率，但也存在一定的局限性，一些胎儿异常的检出率仍较低，易受孕妇腹壁厚度、孕周、羊水、胎位等情况的影响。本组资料漏诊的13例均为胎儿单发畸形，分别为胎儿多指（趾）并指（趾）8例，室间隔缺损（≤4mm）1例，房间隔缺损1例，耳廓异常1例，单纯腭裂1例，尿道下裂1例。心脏畸形检出率较高，灵敏度为87.50%（14/16），漏诊1例室间隔缺损（≤4mm），1例房间隔缺损。分析漏诊原因为此两项并不属于产前超声必须检查的项目，目前国内外文献报道室间隔缺损的产前超声检出率为0～66%[8]，房间隔缺损更是胎儿期不能诊断的。如果病变较轻，图像改变并不明显，超声诊断较为困难。胎儿期动脉导管与降主动脉相连，胎儿肺部未呼吸，肺循环阻力较高，左右心室压力相近，单纯室间隔缺损四腔心房室大小无明显改变，缺损处无明显分流者诊断更困难，同时易受机器分辨力与操作者经验的影响。本组漏诊室间隔缺损病例出生后2个月缺损大小为3mm，而胎儿期室间隔缺损的程度肯定更小，更难发现。本组漏诊的骨骼系统畸形为多指（趾）并指（趾）畸形。目前国内外文献报道产前超声对胎儿手指、脚趾畸形的检出率较低，只有0～1.0%[9]，分析漏诊原因为指、趾结构较小，手常呈握拳状，易受胎儿体位、羊水情况、孕妇腹壁厚度的影响，产前超声诊断不易识别。另外，本组资料漏诊颜面部的畸形为耳廓异常和单纯腭裂，受超声检查局限性的影响，且耳部易受胎儿体位的影响导致不易显示，降低检查孕周会提高显示率，而腭部为软组织回声，易受牙槽骨的遮挡，显示同样受到了限制，多角度、多切面扫查会在一定程度上提高检出率。尿道下裂是胎儿尿道开口到异常位置，如果未赶上胎儿排尿的过程，而且不合并阴囊旋转不良超声诊断是相当困难的。由此可见，有很多胎儿异常产前超声诊断是有一定困难的，需要我们做好知情告知，不断总结经验教训，提高诊断水平。

3.2 超声软指标对胎儿异常的提示意义超声软指标是指超声检查能发现的一些胎儿微小结构改变，并非病理性改变，可能是正常变异，也可能随胎儿发育出现明显结构异常，可以一过性存在，也可长期存在。有研究提出产前超声软指标与染色体异常有关，软指标出现提示染色体异常风险性增加[10]。本组研究中产前超声软指标与胎儿异常有相关性，具有统计学意义。说明有超声软指标的胎儿出现异常的可能性增加，需要检查者注意胎儿有无结构的异常。本研究显示，颈项皮肤皱褶增厚、单脐动脉与胎儿异常有关，胎儿肠管回声增强虽然没有统计学意义，也有一定的相关趋势。其他指标未显示有明显相关性。另外，羊水较多与胎儿异常也有一定的相关性。出现相关的超声软指标应注意胎儿结构的扫查及必要的染色体检查，并做好产前咨询，避免孕妇和家人不必要的担心。

3.3 胎儿染色体检查的必要性据报道，我国每年染色体异常的新生儿约有10万人，其中在活产儿中约占0.2%，如此高的染色体异常比例使得我国学者对产前胎儿染色体的检查尤为重视[11]。目前还是以侵入性检查（如绒毛活检、羊水穿刺等）最为准确，成为胎儿染色体检查的金标准[12]，但同时存在一定风险，且费用较高，不能广泛应用。唐氏综合征血清学检查，根据孕妇不同孕期的血清学变化，从而计算危险系数[13]，得到广泛应用，但此法准确率较低，意义亦不大。无创DNA检查是对孕妇外周血中胎儿游离的DNA进行检测，通过高通量测序，得到胎儿发生染色体异常的风险系数[14]。此法在天津地区已大规模应用，可检出大的染色体异常：3-三体、18-三体、21-三体，准确率较高，从而减轻了家庭和社会的负担，可以广泛应用。

随着产前医学的发展，超声在产前检查中的运用越来越重要，其无创、安全，对胎儿结构异常可提前发现，准确率较高，对一些微小畸形也能较早发现，但超声存在一定的漏诊率，在我们的检查中发现一些超声检查完全正常的胎儿仍然存在染色体异常，因此染色体检查相当重要，无创DNA检查尤为重要。

超声软指标的出现提示胎儿染色体异常风险。本研究中超声软指标与胎儿异常存在一定的相关性，但很多存在超声软指标的胎儿无创DNA检查均为低风险，没有大的染色体异常。是否存在染色体的微缺失微重复，需要进一步的染色体检查，如无创全因筛查[15]，因此对于存在超声软指标的孕妇可进行更为细致和针对性的基因筛查，以发现染色体微缺失微重复综合征，完善产前检查。

综上所述，产前系统超声检查非常重要，染色体检查亦尤为重要，将两者有机结合、互相补充，可大大提高胎儿筛查准确率，避免侵入性检查，有必要在今后的工作中广泛推广，提高产前诊断的准确性。