后外侧入路治疗踝关节陈旧性骨折的中远期疗效观察

王高羊

（甘南舟曲县人民医院，甘肃甘南 746300）

踝关节骨折是临床中发病率较高的关节内骨折疾病，多是由于受到外力撞击、暴力伤害以及车祸等所引发。而踝关节陈旧性骨折，则是指患者的新鲜骨折未能愈合而再次遭受外力创伤而引发骨折，此类患者骨折情况更加复杂，进一步提高了临床治疗难度，通过采取手术复位骨折，能够促进骨折解剖结构以及生物力学的恢复，也是临床中对于踝关节陈旧性骨折治疗的常用方案[1]。而骨折解剖复位治疗措施中，对于维持患者踝关节稳定性意义重大，并且手术成功的关键是合理选择准确的术中入路，以确保能够充分暴露患者后踝，同时又兼顾其内外踝，并且针对踝关节陈旧性骨折患者的手术入路也是临床中的重点研究课题。该次研究选取2016年1月—2017年12月为研究时段，将重点分析踝关节陈旧性骨折在手术中采取后外侧入路治疗方案对于患者中远期疗效的具体影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取院内诊治的78例踝关节陈旧性骨折病人为回顾分析对象，利用数字法来分组，定义为观察组、对照组。观察组：包括患者39例，男性24例，女性15例；年龄范围 24～72 岁，年龄均值（42.4±0.3）岁；交通事故致伤30例，高空坠落致伤6例，运动致伤3例。对照组：包括患者39例，男性25例，女性14例；年龄范围 23～75 岁，年龄均值（42.5±0.3）岁；交通事故致伤28例，高空坠落致伤7例，运动致伤4例。两组研究对象上述线性资料组间比较均衡度高，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组患者采取内外侧入路手术进行治疗，术中保持平卧体位，于蛛网膜下腔进行麻醉，待麻醉起效后利用气囊止血带进行止血，并将压力调节至70 kPa。在内踝前侧做一弧形手术切口，直到其内踝尖弯部的前侧，同时保持该部位处于“C”型状态，对皮肤下深筋膜进行切开，直到内踝骨折处，对于骨折处的新骨结痂以及肉芽组织等进行彻底清理，完成后对骨折处的组织进行分离，并缓缓进入到踝关节间隙，对于填塞位置处新生组织进行彻底清除，待关节松动之后可用湿纱布进行覆盖。在患者外踝前侧再次作一切口，同时注意对外踝副韧带的保护。针对外踝已经愈合者在下胫腓联合上侧1 cm位置处进行截骨，而对于外踝骨折仍未愈合患者则在其骨折处直接进入即可。对腓骨下端进行翻开显露胫腓联合，对手术部位进行彻底清理，在腓骨下端的截骨处做斜面，使外踝呈现为内收状态，之后再对患者踝截骨位置以及下胫腓联合处实施松解。在直视下对踝关节进行复位，应用六孔解剖钢板在外踝处进行接骨固定，下胫腓联合处水平以上应用一个松质骨螺钉进行固定；而观察组患者则采取后外侧入路的手术方案进行治疗，手术中保持侧俯卧位，首先以气囊止血带进行止血，患者麻醉起效后，在腓骨后缘和跟骨两者之间进入，避免损伤其腓肠神经，完成后向后对于腓骨长短肌进行牵拉，并在骨折处以钢板和螺钉进行固定。对腓骨长短肌再向前侧进行拉伸，同时在跟骨上侧大约两寸位置处切断腓动脉终末以及伴行较大的腓静脉，此时腓骨和拇指长屈肌的连接处具有一定间隙，可经由此处向上顺腓骨对拇长肌进行牵拉，同时分别向上和向内进行牵拉，以暴露患者腓骨远端的后侧，在直视下对骨折块进行复位，最后应用半螺纹拉力螺钉进行固定。

1.3 评估指标

（1）患者术后随访6～12个月，参照美国足外科协会的AOFAS踝足评分标准对两组患者术后踝关节功能的恢复效果进行评价，该量表0～100分，分为优（≥90 分），良（75～89 分），一般（50～74 分），差（＜50 分），计算两组患者的踝关节功能恢复优良率。（2）比较两组患者手术前、手术后6个月、12个月的踝关节活动度，包括屈曲活动度和内外翻活动度。（3）统计两组患者术后随访期间的并发症情况，包括足底皮肤感觉异常、踝关节疼痛、踝关节僵直等。

1.4 统计方法

研究中涉及数据均利用SPSS 17.0统计学软件分析，计量资料以（±s）描述，行t检验，计数资料则以[n(%)] 描述，行 χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后踝关节功能的恢复效果对比

观察组患者手术后踝关节功能恢复优良率为94.87%，显著高于同期对照组患者的82.05%，并且两组对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者术后踝关节功能的恢复效果对比[n(%)]

2.2 两组患者手术前后踝关节活动度对比

两组患者手术前踝关节屈曲活动度和内外翻活动度均较低，且组间对比并差异无统计学意义 （P＞0.05）；而在手术后6个月和12个月观察组患者踝关节的屈曲活动度与内外翻活动度均明显高于对照组，并且两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者手术前后踝关节活动度对比[（±s），°]

表2 两组患者手术前后踝关节活动度对比[（±s），°]

组别屈曲活动度手术前 术后6个月 术后12个月内外翻活动度手术前 术后6个月 术后12个月观察组(n＝39)对照组(n＝39)t值P值32.64±1.36 32.59±1.41 0.396 0.057 64.92±3.06 52.37±2.61 4.068 0.000 71.43±2.65 64.72±1.63 5.971 0.000 7.86±1.21 7.79±1.30 0.359 0.102 18.62±1.06 15.11±0.62 3.627 0.001 22.82±1.51 19.74±1.03 6.724 0.000

2.3 两组患者术后并发症率对比

观察组患者术后并发症率为5.13%，显著低于同期对照组患者的23.08%，并且两组对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组患者术后并发症率对比[n(%)]

3 讨论

胫骨远端后侧关节面对于患者踝关节稳定性的恢复具有重要意义，通常认为患者后踝骨所累积的关节面达到25%～30%时，在治疗中应选择手术方案，然而踝关节陈旧性骨折属于二次骨折，是在新鲜骨折上发生的再次骨折，此类患者的治疗难度较高，在手术治疗中需要促进骨折骨块的良好复位，同时还需要确保踝关节的生物力学线得以良好恢复，这也是实现患者踝关节术后功能有效恢复的重点所在[2-4]。

在踝关节陈旧性骨折患者的治疗中，采取后外侧入路的手术方案，其优势在于该术式对于骨折患者皮肤产生的损伤较小，并且手术操作过程中仅需要做一个手术切口即可进行手术操作，有助于确保患者后踝和外踝骨折的位置能够得到充分的显露，同时该方案中具有良好的手术视野，在近测即可观察患者胫骨中端和腓骨全段，而在远侧也可观察踝关节后方[5-7]。除此之外，该手术方案操作时并不会对患者的机体组织形成不良影响以及刺激，并且暴露范围是患者腓浅神经与腓神经，因此可有效维持患者后侧软组织的完整性，并确保其良好的强度。后外侧入路手术方案中切口的张力相对较小，能够更有效地充分暴露患者骨折断端，并实现对软组织的良好保护，可降低对于术后骨折生长环境产生的不良破坏，有助于促进患者骨折的尽快愈合，可缩短患者康复时间。同时在外踝复位钢板内固定作用下具有良好的稳定性以及牢固性，可防止术后出现皮肤感染、以及坏死等并发症。在对踝关节陈旧性骨折病人进行治疗时，选择后外侧入路手术方案，是在腓骨长短肌腱和拇长屈的肌间隙做手术切口，因此能够更有效地保护骨折处肌肉与神经，可降低对肌肉神经功能产生的破坏作用，有助于提升手术治疗的安全性。从该次研究结果来看，观察组患者采取后外侧入路手术治疗，该组患者术后踝关节功能恢复优良率高于对照组，同时手术后踝关节活动度恢复效果好于对照组，术后并发症率较低，且低于同期对照组。进一步提示，在踝关节陈旧性骨折患者的治疗中，采取后外侧入路手术方案可取得满意效果，具有较高的临床应用价值。

综上所述，在踝关节陈旧性骨折患者治疗中，采取后外侧入路手术治疗方案，有助于促进患者术后踝关节功能恢复并降低并发症风险，具有良好的中远期疗效。