郑州市医疗机构梅毒母婴阻断效果影响因素分析

焦寒梅 蒋跃辉

1.河南省郑州市妇幼保健院(450000)；2.郑州大学第二附属医院

梅毒可引起神经、骨骼、心血管等多系统的严重损害[1]。发病率逐渐升高[2]，妊娠期梅毒孕妇数量也在增加[3]。妊娠期梅毒感染对孕妇、胎儿和新生儿均有较大安全隐患，导致孕妇胎盘早剥、早产、流产、死产或新生儿先天梅毒，预防母婴垂直传播面临严峻挑战。研究表明[4-5]，早期对妊娠期梅毒孕妇进行干预，可有效阻断母婴传播，降低不良妊娠结局发生。但文献报道[6-7]，仍有7%～20%梅毒感染孕妇阻断失败。本研究分析影响梅毒母婴阻断效果的相关因素，为开展综合干预服务提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性收集2015年1月—2017年12月在郑州市医疗机构接受梅毒母婴阻断治疗或分娩的妊娠期梅毒患者临床资料。纳入标准：①年龄20～42岁；②快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)、梅毒酶联免疫吸附试验(TP-ELISA)阳性，确诊为妊娠期梅毒；③接受过产前梅毒咨询与筛查、抗病毒治疗及新生儿治疗等干预措施；④签署知情同意书，自愿参加本研究完成随访者。排除标准：①合并有严重的基础疾病或重要器官病变者；②患有严重精神疾病者；③合并乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、人类免疫缺陷病毒(HIV)等感染；④相关资料不完善者。

1.2 方法

通过信息系统、电话或门诊随访、床旁问卷调查等搜集患者基础资料及住院期间临床资料，主要包括：年龄、文化程度、职业、婚姻状况、不良妊娠史、孕次、产次、RPR滴度、梅毒相关知识的知晓情况、妊娠结局及分娩方式等。当患者出现早产、死产、流产、死亡等妊娠结局，新生儿预后出现死亡、先天梅毒等认定阻断失败，当新生儿预后正常时认定为阻断成功。

1.3 诊断标准

1.3.1妊娠期梅毒参考文献[8]并符合：①梅毒血清学检查，RPR与TP-ELISA结果均阳性；②具有各期梅毒的临床症状和体征，皮损渗出物暗视野梅毒螺旋体检测查到活动的梅毒螺旋体。

1.3.2新生儿先天梅毒梅毒感染孕产妇所生儿童符合下列任何一项，可诊断为先天梅毒：①儿童的皮肤黏膜损害或组织标本暗视野显微镜(或镀银染色)检测到梅毒螺旋体；②梅毒螺旋体IgM抗体检测阳性；③出生时非梅毒螺旋体抗原血清学试验定量检测结果阳性，滴度≥母亲分娩前滴度的4倍，且梅毒螺旋体抗原血清学试验结果阳性；④出生时不能诊断先天梅毒的儿童，任何一次随访过程中非梅毒螺旋体抗原血清学试验由阴转阳或滴度上升且梅毒螺旋体抗原血清学试验阳性；⑤18月龄前不能诊断先天梅毒的儿童，18月龄后梅毒螺旋体抗原血清学试验仍阳性。

1.4 阻断措施

1.4.1产前咨询与筛查郑州市医疗机构为所有孕产妇提供梅毒母婴传播的检测前咨询，告知母婴传播的危害及接受相关检测的必要性等信息，同时提供梅毒相关血清学检测，明确感染状况。梅毒血清学检测方法包括非梅毒螺旋体抗原血清学试验和梅毒螺旋体抗原血清学试验。非梅毒螺旋体抗原血清学试验常用方法包括甲苯胺红不加热血清试验(TRUST)、快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)等；梅毒螺旋体抗原血清学试验方法包括梅毒螺旋体颗粒凝集试验(TPPA)、酶联免疫吸附试验(ELISA)、免疫层析法-快速检测(RT)、化学发光免疫试验(CLIA)等。

1.4.2治疗方案①梅毒感染孕产妇：发现感染即刻开始治疗，可选择以下任意一种药物，苄星青霉素240万U，分两侧臀部肌内注射，每周1次，连续3次为1个疗程;普鲁卡因青霉素G，80万U/d，肌内注射，连续15d为1个疗程;若没有青霉素，可用头孢曲松，1g/d，肌内注射或静脉给药，连续10d为1个疗程；青霉素过敏者可用红霉素治疗(禁用四环素、多西环素)，红霉素每次口服500mg，每日4次，连服15d为1个疗程。②儿童预防性治疗：苄星青霉素G，5万U/kg体重，1次肌内注射(分两侧臀肌)。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

共纳入278例梅毒感染孕产妇，年龄(26.9 ± 5.1岁)(20～42岁)，汉族267人(96.04%)；初中及以下文化程度201人(72.3%)，高中/中专43人(15.5%)，大专及以上34人(12.2%)；户籍本地200人(71.9%)，外地78人(28.1%)；工人/职员占5.4%，农民/农民工占16.2%，无业/待业占12.6%，服务业占40.3%，其他职业占25.5%；已婚233人(83.8%)，未婚45人(16.2%)；配偶患有梅毒221人(79.5%)；初产妇131人(47.1%)，有不良妊娠史228人(82.0%)。

2.2 母婴阻断情况

278例中流产2例、早产10例、死产9例；新生儿中死亡2例、先天梅毒19例、正常儿236例，梅毒母婴阻断成功率为84.9%。

2.3 影响梅毒母婴阻断效果分析

文化程度、职业、不良妊娠史、孕妇梅毒RPR滴度、干预时机、梅毒相关知识的知晓情况均与梅毒母婴阻断失败有相关(均P<0.05)，见表1。

表1 梅毒母婴阻断效果相关因素分析[例(%)]

2.4 影响梅毒母婴阻断效果的多因素分析

以梅毒母婴阻断效果为因变量(0表示成功，1表示失败)，将单因素分析结果中P<0.05的影响因素作为自变量，采用多因素logistic回归分析，对影响梅毒母婴阻断效果的相关因素进行筛选，自变量的赋值见表2。结果显示，高中及以上文化程度是影响梅毒母婴阻断效果的保护因素(P<0.05)，服务业、其他行业、不良妊娠史、孕妇梅毒RPR滴度及干预时机是影响梅毒母婴阻断效果的独立危险因素(均P<0.05)，见表3。

表2 变量赋值表

表3 影响梅毒母婴阻断失败的因素回归分析

3 讨论

3.1 梅毒母婴阻断情况

为阻断梅毒的母婴传播，许多国家都出台了相关的规范干预措施[9-10]，国家卫计委发布有《预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案(2015年)》，通过产前筛查干预、宫内阻断、产时阻断、产后水平阻断等多环节阻断梅毒的母婴传播，控制新生儿先天梅毒的发生率。本次调查结果显示，278例梅毒孕产妇中，新生儿先天梅毒的发生率为6.8%，符合《中国预防与控制梅毒规划(2010—2020年)》[11]的预期目标，与相关文献报道相一致[12]。本次调查中阻断成功率为84. 9%。与相关文献报道结果一致[13-14]。提示通过各种综合干预措施，可有效阻断梅毒母婴传播、减少不良妊娠结局的发生、改善新生儿预后。了解掌握影响梅毒母婴传播干预效果的因素分析，有助于提高阻断的成功率，减少梅毒母婴传播的发生。

3.2 影响梅毒母婴阻断效果的因素

本次研究结果表明，文化程度、职业、不良妊娠史、孕妇梅毒RPR滴度、干预时机、梅毒相关知识知晓情况等均与梅毒母婴阻断失败显著相关，可能与妊娠期梅毒患者的文化程度低、工作环境差、对梅毒相关知识的知晓不够，导致其了解和接受梅毒母婴阻断措施的能力较差，不能及时获取相关的阻断服务，及时接受规范的抗驱梅治疗有关。有文献报道[15]，育龄妇女不良妊娠结局与女性的不良妊娠史有关；RPR高滴度患者的胎盘细胞受损更加严重，从而影响妊娠结局与新生儿预后[16]，RPR高滴度是梅毒母婴阻断失败的危险因素。文献荟萃分析表明[17]，对妊娠期梅毒患者在孕早期进行规范化治疗，能显著降低不良妊娠结局的发生风险，阻断梅毒母婴传播，预防先天梅毒儿的出生。可能与长效青霉素治疗能够发挥最大效应的阶段为孕24～28周[18]，妊娠16周前胎儿不易感染梅毒螺旋体有关[19]。经多因素分析，高中及以上文化程度是影响梅毒母婴阻断效果的保护因素，服务业、其他行业、不良妊娠史、孕妇梅毒RPR滴度及干预时机是影响梅毒母婴阻断效果的独立危险因素。梅毒相关知识的知晓情况可能为混杂因素，是受其他因素影响而起作用的。一般而言，对梅毒相关知识知晓不够患者，其文化程度较低，不能及时获取相关的梅毒知识及干阻断信息。

3.3 提高梅毒母婴阻断干预效果的建议

提高梅毒母婴阻断干预效果可通过以下几点方法来进行：①各政府应加强组织领导，完善组织体系，明确分工，妇幼保健、疾病控制、医政医管、计划生育等部门通力合作，把婚检、优生检查、孕期体检、分娩检查落实到位；②增加梅毒母婴传播相关知识的宣传途径、方法及范围，宣传时重点覆盖文化程度低，工作环境差、不稳定，有不良妊娠史的人群，使预防梅毒母婴传播相关知识的内容更通俗易懂，提高宣传资料可及性；③早期筛查，推广免费婚检，降低梅毒抗体检测费用，减少医疗保健机构检测流程，加强患者隐私保护，加大筛查力度等，以提高孕前梅毒检出率；④加强对筛查阳性者的宣教，妊娠期梅毒患者往往主动就医意识不强，不能及时得到规范的阻断治疗，错过最佳干预时机，影响阻断效果；⑤根据患者文化程度、职业、不良妊娠史、孕妇梅毒RPR滴度等评估妊娠风险，制定合理的阻断措施，防止不良妊娠结局发生。

综上所述，文化程度、职业、不良妊娠史、孕妇梅毒RPR滴度及干预时机是影响梅毒母婴阻断效果的独立危险因素，对影响梅毒母婴阻断效果的独立危险因素采取针对性的阻断措施，是提高梅毒母婴阻断效果、降低妊娠期梅毒孕产妇不良妊娠结局与新生儿先天梅毒的主要措施。