宫颈COOK双球囊与依沙吖啶羊膜腔注射在瘢痕妊娠中期引产中效果比较

周珊娜

浙江省舟山市妇幼保健院(316000)

在瘢痕子宫妇女中，妊娠中期引产的发生率逐渐上升，但引产过程可能增加子宫破裂、产后大出血等的风险，甚至威胁孕妇的生命安全[1]。寻找降低瘢痕子宫中期妊娠引产并发症的方法具有重要的临床意义。有关研究表明[2]，在妊娠晚期，子宫颈扩张双球囊可明显促进宫颈成熟，但对引产作用报道较少。因此，本研究探讨宫颈COOK双球囊与利凡诺羊膜腔注射在瘢痕妊娠中期引产中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月—2018年1月于本院引产的健康孕妇。纳入标准：经产前检查证实不宜继续妊娠者。自愿要求终止妊娠者；孕周13～28 周；单胎、头位；无血液系统疾病，无生殖器炎症，肝肾功能正常者；有一次剖宫产史的瘢痕子宫，术式均为子宫下段横切口。排除标准：前置胎盘及软产道畸形等；前列腺素类药物过敏者；存在利凡诺、米非司酮、米索前列醇使用禁忌证者。存在其它引产禁忌证者。本研究所有孕妇均已签署引产知情同意书。按照随机数字表法分为3组。

1.2 药物与双球囊

米非司酮25mg/片、利凡诺100mg/支(由浙江仙琚制药股份有限公司提供)，子宫颈扩张球囊由美国COOK公司生产。

1.3 引产方式

1.3.1双球囊+米非司酮组于入院第1、2天清晨分别口服米非司酮75 mg，第3天经阴道行宫颈COOK双球囊放置术:取截石位，常规消毒外阴、阴道，窥器暴露宫颈，双球囊通过宫颈管插入宫颈内口，注入50 ml生理盐水，向外拉球囊导管以固定宫颈球囊。从阴道球囊处注入生理盐水50 ml，移除窥器，双球囊导管露出阴道的部分固定在大腿内侧。密切观察宫缩及宫口开大情况，COOK 宫颈扩张双球囊待宫颈口开大至理想状态后会自行脱落，若宫口扩张使得球囊自行脱落，则表示操作成功; 若发现孕妇出现强直性宫缩则应立即将球囊取出，待宫缩消失给予米索前列醇阴道给药。

1.3.2双球囊+利凡诺组于入院第2d下午, 严格消毒后对孕妇经阴道行宫颈COOK双球囊放置术，严密观察宫缩情况，并测定血压，第3d清晨孕妇排空膀胱后,经腹壁羊膜腔内单次注射利凡诺100mg，密切观察宫缩及宫口开大情况，若宫口扩张使得球囊自行脱落，则表示操作成功; 若发现孕妇出现强直性宫缩则应立即将球囊取出，待宫缩消失给予米索前列醇阴道给药。

1.3.3利凡诺+米非司酮组于入院第1、2天清晨分别口服米非司酮各75 mg。第3天清晨孕妇排空膀胱后,经腹壁羊膜腔内单次注射利凡诺100mg。

1.4 观察指标

①引产处理前后12 h宫颈Bishop 评分、血压；②引产处理后至有效宫缩发动时间、产程开始至胎儿娩出时间、引产总时间、引产出血量≥300 ml、引产并发症。效果评价：显效，开始引产处理至有规律宫缩24 h内临产；有效，未临产但宫颈Bishop评分提高≥2 分；无效，提高<2 分。引产成功为引产处理后72 h内排出胎儿。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 一般情况

各组基本情况比较无统计学差异(P>0.05)，见表1。

表1 各组基本情况比较

2.2 各组宫颈Bishop评分和血压比较

双球囊+米非司酮组、 双球囊+利凡诺组引产后宫颈Bishop 评分高于引产前，且高于利凡诺+米非司酮组(P<0.05)。利凡诺+米非司酮组注射利凡诺前后的宫颈Bishop 评分比较未见差异(P>0.05)。各组引产前后血压比较未见差异(P>0.05)。见表2。

表2 各组引产前后宫颈Bishop评分和血压比较

①与用双球囊前比较②与利凡诺+米非司酮组比较P<0.05

2.3 各组临床疗效比较

双球囊+米非司酮组及双球囊+利凡诺组的引产显效率、成功率均高于利凡诺+米非司酮组(P<0.05)，见表3。各组均未出现宫颈撕伤、子宫破裂、大出血等严重并发症。

表3 各组临床疗效及引产成功率比较[例(%)]

*与利凡诺+米非司酮组比较P<0.05

2.4 各组引产时间及引产出血情况比较

双球囊+米非司酮组、双球囊+利凡诺组产程开始至胎儿娩出时间及引产总时间均短于利凡诺+米非司酮组(P<0.05)，而各组宫缩发动时间、引产出血情况比较无差异(P>0.05)。见表4。

表4 各组引产时间及出血情况比较

*与利凡诺+米非司酮组比较P<0.05

3 讨论

相关研究显示[3]，瘢痕子宫妊娠中期引产可增加子宫破裂、宫颈裂伤、大出血等严重并发症的发生风险，甚至可能危及生命安全，所以为有效防止子宫破裂、大出血，寻找一种安全、有效的引产方法具有重要的临床意义。有研究表明[4]，引产是否成功与宫颈成熟度密切相关，在瘢痕子宫引产时行促宫颈成熟治疗可有效降低相关并发症的发生风险。妊娠中期引产可应用催产素、前列腺素等促进宫颈成熟，但催产素耗费时间长，产程长，易造成产妇疲劳，降低引产成功率[5]；而应用前列腺素易发生不良反应、宫缩过强及子宫破裂[6]。临床常用米非司酮终止早孕，由于其与孕激素受体的亲和力较高，可通过竞争性结合孕激素受体，引发流产及早产[7-8]。相关资料显示[9]，与单用依沙吖啶组相比，米非司酮联合依沙吖啶在妊娠中期瘢痕子宫引产中的排胎时间短，引产成功率高，且无宫颈裂伤。

瘢痕子宫妊娠中期引产还可置入宫颈阴道cook 双球囊，通过机械性刺激宫颈管，导致内源性前列腺素的合成与释放，从而促进宫颈软化、成熟，同时诱发宫缩[10-11]。与单一球囊相比，双球囊可明显减少重力作用对子宫下段牵拉带来的不适感，将导管固定于大腿内侧有利于产妇自由活动，并且降低瘢痕处的张力，降低子宫破裂的发生风险[12]。宫颈阴道cook 双球囊可促使宫颈缩短，且不会导致宫缩过强。亦有学者报道[13]，宫颈阴道双球囊可明显促进宫颈成熟，且24 h 内的阴道分娩率高，其效果优于前列腺素E 阴道放置。亦有研究证实[14]，与缩宫素相比，COOK 双球囊的引产效果明显更优。许多研究表明[15]，宫颈双球囊对足月妊娠促宫颈成熟的临床效果显著，可明显减少子宫过度刺激，且并未增加并发症的发生风险。

在本研究中，COOK双球囊+米非司酮组、COOK双球囊+利凡诺组引产处理后宫颈Bishop 评分明显高于干预前，也高于利凡诺+米非司酮组，胎儿娩出时间明显较短；引产出血的发生率无明显差异，各组均未出现严重并发症。由于COOK宫颈扩张双球囊待宫颈口开大至理想状态后会自行脱落，对患者不会造成较大损伤，且并发症较少。本研究中，与利凡诺+米非司酮组相比，宫颈COOK双球囊妊娠中期引产可更有效促进宫颈成熟，缩短产程，引产成功率高，且孕产妇耐受性好，安全性高。由于利凡诺羊膜腔注射穿刺会对孕产妇造成创伤，而宫颈COOK双球囊引产通过机械性促进宫颈成熟，不会损害肝肾功能及影响血压，有利于严重心肝肾损害的孕产妇。

综上所述，对于瘢痕子宫妊娠中期的产妇，应用宫颈COOK 双球囊引产可有效促进宫颈成熟，明显缩短引产时间，引产成功率高，且并发症少，安全性较好。