联合国可持续发展目标(SDGs)背景下中国人工流产和避孕的现状与对策

谭晓萍 方 菁 肖传浩 廖爱梅 龚雪蕾

昆明医科大学健康研究所(650500)

2015年9月，联合国可持续发展峰会通过了全球可持续发展目标(SDGs)，中国为实现SDGs制定了《中国落实2030年可持续发展议程国别方案》(以下简称《国别方案》)，SDGs和《国别方案》中目标3.7和目标5.6均涉及确保普及计划生育服务以及相关信息的获取和教育，将生殖健康纳入国家战略，根据几个重要国际会议的文件要求，确保获取生殖健康的权利。特别是《国别方案》中提到针对青少年、育龄妇女和流动人群等提供性健康、性道德、性安全的宣传教育和干预，确保这些特殊人群生殖健康服务的可及性和可利用性。人工流产水平和避孕现用率是反映生殖健康服务水平的重要指标，本文将分析我国人工流产和避孕现状，为实现SDGs和《国别方案》中生殖健康目标提供建议。

1 资料和方法

人工流产数(2005—2017年)、活产数(2005—2017年)和已婚育龄妇女避孕现用率(2010—2017年)均来自《中国卫生统计年鉴2006—2012年》、《中国卫生和计划生育统计年鉴2013—2017年》和《2018中国卫生和健康统计年鉴》；平均育龄妇女数来自《中国统计年鉴2006—2018年》；使用这些数据计算出我国育龄妇女的人工流产率和人工流产活产比。

2 结果

2.1 育龄妇女人工流产率

据卫生统计年鉴报道，2005—2017年中国每年人工流产平均784.59万例，其中在2008、2014—2017年间均高达每年900万例，2005—2008年人工流产率呈上升趋势，2009—2013年维持在较低水平，2014—2016年再次上升，到2016年达到最高点(28.13‰)，到2017年略微下降[1-13]。见表1。需注意该数据没有统计私人医院或诊所实施的人工流产手术数和个人在药店自行购买药品药物流产的数量，所以实际人工流产数据高于公布数据。原国家卫计委科学技术研究所研究员吴尚纯在介绍中国人工流产现状时指出，中国每年有1300万次人工流产[14]，比卫生统计年鉴上公布的数据约多350万～700万次。

表1 全国2005—2017年人工流产率[1-13]

*人工流产率=人工流产数/平均育龄妇女数×1000

2.2 人工流产活产比

按同一数据来源计算的人工流产活产比显示：2005—2017年全国人工流产活产比为0.41～0.69，2005—2008年均在0.6以上，2009—2013年降到0.46以下，2014—2015年又上升到0.6以上，到2016降到0.52，2017年略微上升，2005—2017年的平均人工流产活产比为0.55，其变化趋势基本与人工流产率一致[1-13]。见表2。

表2 全国2005—2017年人工流产活产比[1-13]

*人工流产活产比=人工流产数/活产数

2.3 已婚育龄妇女避孕现用率

卫生统计年鉴中报道的全国已婚育龄妇女避孕现用率是从2009年开始，2009—2017年，全国已婚育龄妇女避孕现用率均在80%以上，最高的是2010年的89.1%，从2011年开始避孕现用率呈逐渐下降趋势，2015—2017年下降的速度最快[10-13]。见表3。

表3 全国2009—2017年已婚育龄妇女避孕现用率[10-13]

2.4 未婚人群人工流产和避孕情况

前面报告的全国人工流产率、人工流产活产比中包含未婚人群的相应数据，但无法与已婚人群的数据区分开来。随着人们性观念和性行为的变化，未婚人群包括青少年人群对生殖健康服务也有需要。为了实现SDGs生殖健康目标，有必要对这一群体的人工流产状况和避孕状况进行研究。但因缺乏全国未婚人群人工流产和避孕的统计数据，通过查阅过去对这类人群所做的研究的相关数据间接反映其流产和避孕的情况。2015年，一项对在全国东、中、西部地区的130余所高校的17 966名大学生的性与生殖健康调查报告显示[15]，有20.3%表示曾发生过性行为，其中11%曾有过或者使对方妊娠，10.1%有过人工流产经历。2012—2017年，一项欧盟资助的研究项目在中国30个省、区、市(除西藏地区)抽样调查了298家医院共79 174名人工流产妇女[16]，年龄为(28.7±6.2)岁，1/3为未婚。另外各地区的若干小样本调查发现发生人工流产的未婚女性中重复人工流产(人工流产≥2次)所占比例为38%～50%[17-19]。

未婚人群中发生性行为时使用避孕措施的情况不容乐观。一项对全国15～24岁的22 288名未婚青少年的抽样调查发现，青少年整体缺乏全面的生殖健康知识，22.4%的青少年有过性经历，首次和最近一次性行为中，未采取任何避孕措施的比例分别为51.2%和21.4%[20]。若干对到医疗机构寻求人工流产的未婚女性的研究显示，人工流产原因中有52%～59%是避孕失败，另有30%～48%是由于未采取避孕措施[21-23]。由此可见，未婚而有性行为的人群采用避孕措施比例低。

3 讨论

3.1 我国人工流产率偏高的原因

2005—2017年，中国人工流产率处于较高水平，并且从2013—2016年呈上升趋势，可能与育龄妇女接受的计划生育服务质量不高，以及未婚人群的避孕需求未得到满足有关。国家针对育龄夫妻实行避孕节育知情选择，避孕节育质量很大程度依赖于使用者正确选择和使用避孕措施以及服务提供者的建议、指导能力，“未知情选择”和“部分知情选择”造成避孕失败的比例高，从而导致人工流产增多[24]。也可能与已婚育龄妇女使用长效避孕措施比例下降有关：我国已婚育龄妇女使用长效避孕措施的构成比从2010年的89.76%下降到2016年的82.66%，避孕套的使用构成比由11.29%上升到16.10%[25]，由于使用短效避孕措施已婚育龄妇女不能坚持和正确使用，使得非意愿妊娠增加。

此外，由于中国现有的免费计划生育服务目标人群是已婚育龄妇女，向未婚妇女提供免费计划生育服务还存在盲区[16]，未婚人群获得服务的可及性差。而随着人们对婚前性行为态度的宽容，未婚人群包括青少年人群发生婚前性行为的比例不断增加，但这部分人群接受性教育不足[26]，性与生殖健康知识匮乏，缺少解决各种相关问题的能力；未婚性活跃人群对性与生殖健康知识和计划生育服务需求得不到满足，当发生意外妊娠迫于生活压力和社会舆论，大部分选择人工流产作为补救措施，导致人工流产中未婚人群所占比例较大。

3.2 我国已婚育龄妇女避孕现用率下降的原因

从全球来看，2008—2015年报告15～49岁妇女使用一种现代避孕方法的比例稍有升高或原地踏步，在非洲从23.6%上升至28.5%，在亚洲从60.9%略升至61.8%，在拉丁美洲和加勒比地区稳定在66.7%[27]，中国2009—2017年已婚育龄妇女平均避孕现用率为86.46%，远远高于非洲水平，在亚洲属于较高水平。近年来我国已婚育龄妇女避孕现用率呈下降趋势，且2015年以来下降速度最快，可能与我国的生育政策变化有关，导致已婚育龄妇女避孕现用率的下降。生育政策的放宽也导致使用长效避孕措施的比例下降。例如，取出节育器的例数由2013年的2 792 446例增加到2016年的4 728 595例[12]，增加了0.7倍。而有研究显示，2013年国务院机构改革将卫生和人口计划生育部门合并，存在计划生育服务职能趋于弱化[28]，随着两孩生育政策的实施，计划生育服务的提供进一步被削弱[29]，导致已婚育龄妇女避孕现用率不断下降。

3.3 实现SDGs和《国别方案》的生殖健康目标关键

SDGs指出，到2030年确保普及性健康和生殖健康保健服务，包括计划生育、信息获取和教育；确保普遍享有性和生殖健康以及生殖权利。《国别方案》也相应提出，为城乡居民免费提供避孕节育等信息，为育龄人群提供避孕药具等服务，开展针对青少年、育龄妇女等重点群体的性健康相关教育；提高妇女生殖健康服务水平，保障妇女享有计划生育优质服务。

人工流产指标和避孕现用率是衡量育龄妇女获得性与生殖健康服务的指标之一，人工流产指标处于较高水平且近年呈上升趋势，未婚但性活跃的人群对生殖健康知识和避孕节育服务的需求得不到满足，青少年缺乏全面的性教育等现状与SDGs目标和《国别方案》所提出的“确保普及性和生殖健康保健服务”和“开展针对青少年、育龄妇女等重点群体的性健康、性道德、性安全宣传、教育和干预”的目标相差甚远。因此，在我国实现生殖健康目标的关键是向有需求的人群提供优质计划生育服务，向青少年人群开展全面的性教育。

4 建议

4.1 在基本公共卫生服务中加强避孕节育服务提供

计划生育服务是基本公共卫生服务的重要组成部分，利用基本公共卫生服务网络可以向有需求的广大育龄人群提供免费的避孕节育服务。2017年8月原国家卫计委将人均基本公共卫生服务经费补助标准从50元提高至55元，增加的费用部分用于统筹安排免费提供避孕药具[30]，这为加强基本公共卫生服务中的避孕节育服务提供了一定的经费保障。

4.2 未婚人群享有同等生殖健康服务，对青少年开展全面性教育

未婚人群特别是青少年由于隐私、经济和时间等原因往往不会自主到正规的医疗机构寻求生殖健康服务，她们的生殖保健需求未得到满足。卫生部门应该转变观念，向未婚人群提供与已婚人群同等的生殖健康服务，满足其避孕需求。同时，应该开展针对青少年的包括性别平等和权益内容的全面性教育，全面的性教育能产生一系列与性相关的积极作用，如避孕药具的使用、结婚年龄、出生数量和卫生服务的使用[31]，以使青少年人群能有效、积极地应对与性相关的事项，减少非意愿妊娠和其他不良后果，减少人工流产率。

4.3 提高避孕节育服务质量，降低人工流产率

为了进一步降低人工流产率，应提高避孕服务的质量，提高避孕措施有效率。计划生育和卫生机构合并后，避孕节育服务由卫生部门提供。卫生部门应该采取措施坚持向有避孕需求的育龄人群提供避孕节育服务并不断提高服务质量。避孕节育服务提供者需要不断加强学习，提高专业技术能力，积极参与医院、社区、学校等多部门协助的健康教育宣传，向有避孕需求的育龄人群宣传并提供正确的避孕方法，推荐和提供适合服务对象个体的高效避孕药具，降低人工流产率。

4.4 落实人工流产后避孕服务规范，减少人工流产重复率

2018年8月国家卫健委颁布了《人工流产后避孕服务规范(2018版)》[32]。提供人工流产服务的医疗机构应该认真落实这一规范。充分利用避孕失败或未避孕到医疗机构寻求服务以及接受人工流产术后，宣传人工流产后避孕知识、避孕方法和人工流产危害等知识，即时落实避孕措施，减少人工流产重复率。同时，继续积极推动流产后关爱项目的开展，确保普及性和生殖健康保健服务，实现SDGs和《国别方案》中的生殖健康目标，提高妇女生殖健康水平。