高频超声评价甲状腺术前声带运动的临床研究

武静芳 李雪梅 远丽 袁永学

(中国康复研究中心附属北京博爱医院超声科 北京 100068)

甲状腺肿瘤是最常见的头颈部肿瘤之一，最有效的治疗方式是外科手术[1-2]。目前，国内甲状腺术前声带检查并不普及，声带检查主要依靠喉镜，但其费用高，具有侵入性，部分患者难以接受，强行检查可能会诱发喉痉挛。超声则是一种方便、快捷、无创、实时、费用低的检查方法，不仅在几分钟之内可以了解声带的运动，还可以为临床提供甲状腺肿瘤和喉返神经的位置关系，因此，越来越受到临床医师的关注。本研究在前期高频超声对成人喉部结构显示情况的研究[3]基础上，旨在探讨高频超声在甲状腺术前声带检查中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2015年3月～2018年7月在我院行甲状腺手术的患者157例，其中男性39例、女性118例，年龄23～83岁，平均(44.30±13.78)岁。甲状腺癌41例，其中男性10例、女性31例；甲状腺良性肿块116例，其中男性29例、女性87例。

病例入选标准：同意术前1 d行超声及喉镜检查；病例排除标准：因脑血管病变引起声带异常及不接受喉镜检查的患者。本研究已经通过中国康复研究中心伦理委员会审核。

1.2 仪器及方法 使用HITACHI6500彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头，频率5～18 MHz。

患者取仰卧位，肩后垫枕，下颌抬高，使颈部尽量伸直，扫查范围从下颌骨下缘至环状软骨下缘水平。

观察内容：嘱患者发“E”音时观察声带是否呈对称性振动；嘱患者做吞咽动作的同时观察声带的外展和内收。

超声诊断声带功能异常的标准。Ⅰ级(正常)：双侧声带对称性运动；Ⅱ级：一侧声带较对侧声带运动幅度减低；Ⅲ级：一侧声带位置固定。Ⅱ、Ⅲ级为声带运动障碍即声带麻痹[4]。

1.3 统计学处理 应用SPSS 22.0统计学软件。以喉镜为金标准对超声检查进行Kappa检验。Kappa值0.61～0.80认为高度一致性，0.81～1认为几乎完全一致性。所有统计数据以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术前声嘶与声带麻痹的关系 甲状腺术前11例声音嘶哑患者喉镜检查为声带麻痹，2例术前无声嘶患者喉镜结果为声带麻痹，13例声带麻痹术后病理结果均为甲状腺癌。

2.2 术前喉镜和超声检查声带运动结果 喉镜诊断声带Ⅰ级144例，其中男性35例、女性109例；超声诊断声带Ⅰ级130例，其中男性22例、女性108例。喉镜诊断声带Ⅱ级4例，均为女性；超声诊断声带Ⅱ级4例，均为女性。喉镜诊断Ⅲ级9例，其中男性4例、女性5例；超声诊断Ⅲ级5例，其中男性1例、女性4例。另有18例超声检查未显示声带，包括男性16例、女性2例。

2.3 以喉镜作为金标准对超声可见声带患者进行一致性分析 157例患者行超声检查，声带可见139例，诊断声带Ⅰ级130例、声带麻痹9例，其中1例患者喉镜诊断Ⅰ级而超声诊断Ⅱ级，1例患者喉镜诊断Ⅱ级而超声诊断Ⅰ级。经统计学一致性分析得出，Kappa=0.881，P<0.001，说明超声评价声带与喉镜具有高度的一致性(表1)。高频超声诊断声带麻痹的符合率为98.6%，敏感度为88.9%，漏诊率为11.1%，特异度为99.2%，误诊率为0.8%。

表1 喉镜和超声声带结果一致性分析(n)

2.4 超声初筛检查流程 详见图1。

图1. 超声筛查的流程图

按照图1超声作为声带初筛方法，仅需对声带麻痹及未见声带患者行喉镜检查，降低了喉镜检查例数，但有1例喉镜诊断声带麻痹Ⅱ级患者。正常声带闭合、开放状态和声带固定的超声和喉镜检查结果详见图2。

图2. 不同状态声带喉镜和超声检查 A.超声显示正常声带闭合状态；B.喉镜显示正常声带闭合状态；C.超声显示正常声带开放状态；D.喉镜显示正常声带开放状态；E.超声显示左侧声带固定于正中；F.喉镜显示左侧声带固定于正中

3 讨论

声带麻痹是指支配喉肌的运动神经受损，引起声带运动障碍。本研究中11例声音嘶哑和2例无声音嘶哑患者在甲状腺术前喉镜检查中诊断为声带麻痹，也就是说单靠声音嘶哑来判断是否存在声带麻痹是不可靠的。当喉返神经受压或是损害时，最先出现的是外展肌麻痹，然后逐渐累及内收肌，内收肌麻痹才会导致音质改变。所以，外展肌麻痹不会出现声音嘶哑，内收肌麻痹导致声带闭合不全时出现声音嘶哑。后期健侧声带可以代偿，声音嘶哑消失。因此，甲状腺术前声带检查很有必要，有利于术后声音嘶哑原因分析，也是法律指证的重要证据。

目前，声带检查主要依靠喉镜，费用高，具有侵入性，部分患者无法耐受且存在潜在的医疗风险，因此，甲状腺术前是否行喉镜检查争议比较大，没有成为常规检查。高频超声具有无创、实时、方便、费用低的特点，同时越来越多的研究表明：高频超声可以用于声带检查[3-5]，且喉部多个结构的显示并不能提高声带麻痹的诊断率，可以仅观察声带来除外声带麻痹[6]。但是，国内甲状腺术前超声声带检查鲜有报道。前期我们对正常人喉部结构超声显示率的研究[3]证实，性别是影响声带显示率的显著独立因素，女性显示率明显优于男性。Wong等[7]研究也表明，女性成年人声带显示率是男性的13倍。体外实验发现，随着雌激素的增加，雌激素受体阳性的甲状腺癌原代培养细胞增殖反应增强，因此认为雌激素可能是诱发女性甲状腺癌的重要因素[7]。这也解释了本研究中女性甲状腺癌发病率明显高于男性的原因。而近年来一些研究[8-10]也证实甲状腺癌女性发病率显著高于男性，女性与男性的比例约3∶1。就甲状腺癌的发病率及超声在女性声带的显示率而言，超声具有评价甲状腺术前声带麻痹的潜力。

本研究以喉镜诊断为金标准，超声诊断声带麻痹的敏感度和特异度分别为88.9%和99.2%，说明超声与喉镜具有很好的一致性。尤其是超声在诊断声带Ⅰ、Ⅲ级的符合率更高，说明超声可以用于甲状腺术前声带的初筛。但是我们仍不认为超声可以完全取代喉镜。本研究中2例老年女性患者在声带Ⅱ级诊断方面存在争议；可能和甲状软骨骨化影响声像图的清晰度有关，从而导致误诊及漏诊。这一现象希望能通过未来提高超声图像清晰度来改善，或是建议图像欠清晰的患者行喉镜检查。

按照图1把超声作为声带检查的初筛方法，喉镜仅对超声诊断声带麻痹和声带未见的患者进行检查，术前喉镜检查数量将会减少82.2%，医疗成本将会大大降低，同时也为不能耐受喉镜检查的患者提供另一种检查方式。本研究遗漏了1例Ⅱ级声带麻痹患者，但比术前未行或拒绝接受喉镜检查有可能遗漏更多声带麻痹要好得多。

综上所述，超声与喉镜检查结果具有很好的一致性，在甲状腺术前声带检查中有很好的前景和临床应用价值，值得推广。