骨科手术部位金黄色葡萄球菌感染及耐药性变化

宋彦 应弋阳 李炎

骨科住院患者大多需要手术治疗，较多为开放性损伤，且急诊手术较多，因此骨科住院患者手术部位感染（surgical site infection，SSI）在临床中并不少见，为骨科术后较为严重的并发症之一，一旦感染常需要长期、反复住院，多次手术，不但增加患者的治疗费用与心理负担，还会严重影响患者预后。金黄色葡萄球菌（SA）作为骨科手术部位感染的常见致病菌，其致病力强，传播速度快，常呈现多重耐药，给临床治疗带来较大难题。为了解骨科患者SA感染的情况，作者现对骨科手术患者的金黄色葡萄球菌的分离结果及耐药性进行对比性分析。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 菌株来源 来自本院骨科2015年1月至2017年12月住院患者手术部位细菌学检验标本（创面分泌物、穿刺液、坏死组织等）。其中骨科住院患者手术部位分离病原菌分别为192、214和313株（剔除重复菌株）。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC29213，购自卫生部临床检验中心。

1.2 仪器与试剂 法国生物梅里埃公司VITEK 2微生物全自动细菌鉴定分析仪（简称VITEK 2）及配套卡片；分离培养基哥伦比亚血琼脂平板和药敏培养基MH琼脂平板为法国生物梅里埃公司生产；药敏纸片为英国Oxiod公司生产。

1.3 细菌鉴定及药敏 常规培养分纯后用VITEK 2和配套革兰氏阳性卡片进行鉴定及药敏试验。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）菌株的筛选利用VITEK 2自动检测并经头孢西丁纸片法确认，判断标准参考CLSI2015标准。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18. 0 统计软件。三年间细菌的分离率和耐药率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三年间SA和MRSA分离情况比较 见表1。

表1 三年间SA和MRSA分离情况比较［n（%）］

2.2 三年间SA对抗菌药物耐药率比较 见表2。

表2 三年间SA对抗菌药物耐药率比较［n（%）］

3 讨论

SSI是骨科手术后最常见且较严重的并发症之一，不但会增加患者的住院时间、手术次数及医疗费用，严重者还会影响患者肢体功能，增加致残率与病死率。目前已经明确，引起骨科SSI有多方面的因素，且较复杂。其中，SA引起的骨科SSI是临床最常见的原因。SA广泛存在于自然界和人体的皮肤、鼻咽、肠道中，是发生院内感染的重要致病菌，当机体抵抗力低下时，容易经破损的皮肤和黏膜侵入人体，同时也常引起骨科手术部位的感染和定植。近年来随着青霉素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、大环内酯类药物在临床的广泛应用，一度造成了SA耐药率的急剧增高［1］，甚至还出现了耐万古霉素SA［2-3］，给临床抗感染的治疗带来了较多困难。

本资料对医院骨科过去三年SA引起的SSI，以及病原菌的检出和耐药情况进行了回顾性分析，结果显示三年间SA的检出并无明显差异，但MRSA的构成呈下降趋势，这也和全国耐药检测网监测的结果一致［4］，这可能是由于近年来全国各医疗机构对细菌耐药问题日趋重视，随着手卫生、MRSA患者隔离以及抗菌药物合理化使用等措施的实施和推广，MRSA的防控也逐见成效。但骨科SSI 52.5%的MRSA检出率还是明显高出35.3%的全国平均水平［4］，究其原因可能与骨科手术和病原菌的特点相关。骨科手术类型较多，如内固定、置换术和人工假肢等的使用会增加以SA为代表的菌群的反复感染和定植，从而在抗菌药物反复使用的过程中不断的诱发其耐药性产生。此外，三年间SA对苯唑西林、环丙沙星、莫西沙星和左氧氟沙星的耐药率虽呈下降趋势，但其耐药率仍＞50%，因而在怀疑SA引起的SSI时，经验性的选择此类抗菌药物，仍存在较大的治疗失败的风险。但万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等具有较高敏感性，可以作为严重和反复感染的选择用药。

SA为代表的细菌易粘附于内置物上形成生物膜［5］，因生物膜内低氧和低葡萄糖，细菌在生物膜内处于静止期。体外研究［6］发现，大多数细菌具有最小杀菌浓度（MBC），MBC在静止期较对数形成期明显升高。高的静态MBC和粘附于表面的细菌效果不佳，预示抗菌药物治疗内置物相关感染的失败。此外，一些细菌亚群聚居于生物膜深部，此时细菌的代谢可降至一定水平，导致抗菌药物疗效甚微。治疗内置物相关感染应考虑到此类特点。内置物周围感染抗菌药物治疗方法已有报道［7］。若充分考虑到导致治疗失败的各种因素，使用合适的抗菌药物，很多内置物周围感染可以在保留内置物的情况下治愈。

综上所述，骨科手术部位感染的影响因素多且复杂，以SA为代表细菌对各种抗菌药物的敏感性有较大差异，应该严格按照细菌培养和药敏试验结果应用抗菌药物，动态观察细菌分布及耐药率的变迁，为临床治疗和经验性用药提供依据。此外，临床SA具有较高的同源性［5］。因此，应该继续严格执行洗手、消毒和隔离等基本制度，以预防和减少交叉感染的出现。