非气管插管与气管插管麻醉在肺大疱切除术的临床疗效比较

古明博 刘建 詹必成

【摘 要】目的：通过比较保留自主呼吸非气管插管麻醉下与气管插管麻醉下两组胸腔镜肺大疱切除术相关的临床指标来比较两者的临床治疗效果。方法：通过纳入2017年9月至2018年6月期间于安庆市立医院明确诊治的肺大疱患者，分别随机选择接受气管插管麻醉和非气管插管麻醉，并接受胸腔镜肺大疱切除术，收集两组患者的围手术期临床资料，包括：手术时长、术后苏醒时间、术后下地时间、术后1天疼痛评分、术后住院时间、平均治疗总费用等。结果：非气管插管组在麻醉苏醒时间、术后1天疼痛评分、术后下地时间、保留胸管时间、术后住院天数以及平均住院费用上均低于气管插管组（P<0.05），但两者在手术时间和术中出血量上无统计学差异（P>0.05）。结论：保留自主呼吸的非气管插管全身麻醉下在行胸腔镜肺大疱切除术上是可行的，具有一定的优越性，可以减少住院时间，降低住院费用，符合当前快速康复的理念。

【关键词】：非气管插管  自主呼吸 胸腔镜  肺大疱切除

【中图分类号】R614.2【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2019）07-03--01

肺大疱是胸外科常见的疾病之一，临床上常行胸腔镜下肺大疱切除术来根治[1]。但在行胸腔镜手术时，传统的麻醉方式是选择气管插管下静脉全身麻醉，利用双腔支气管导管或支气管堵塞器实施肺隔离术，从而使得术中保持单肺，保持手术侧的肺组织“沉默”，排挤掉术侧肺内的气体后使得手术野充分暴露，易于术者操作。[2]但是隨之带来的较多的气管插管相关并发症，如（1）气道粘膜及声带的损伤;（2）术中长时间的单肺通气导致的呼吸机性压力性肺损伤[3]（3）术中因单肺通气导致术侧肺萎陷致缺氧，二氧化碳的蓄积，造成高碳酸血症及低氧血症的血流动力学变化;（4）肌松药物的应用导致呼吸肌功能恢复缓慢[4];（5）大量阿片类药物的应用导致胃肠道功能恢复缓慢等[5]。而在行肺大疱切除术过程中，尤其是患有双侧肺大疱的患者，由于术中保持一侧单肺通气，呼吸机的正压通气容易造成非手术侧的肺内压力过高，造成术中对侧肺大泡破裂形成气胸，导致术中血氧饱和度急剧下降，甚至发生生命危险[6]。

目前保留自主呼吸非气管插管麻醉新技术的发展，通过置入喉罩保证患者通气，避免了使用气管插管而导致的相关并发症的发生。近年来，随着国外一些学者报道并证实了非单肺通气麻醉，保留自主呼吸的情况下可完成一些小型的胸腔镜手术，国内广州医科大学第一附属医院已成功开展相关手术，并证实在自主呼吸麻醉下行胸腔镜手术是安全、可行的[7]。但这种新颖的麻醉方式在目前国内尚未推广开，是否能替代传统的麻醉方式仍尚有争议。本研究旨在为比较该方法与传统气管插管麻醉下胸腔镜肺大疱切除术的优缺点来评估临床疗效，为以后的临床胸腔镜手术的麻醉选择提供一定的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年9月到2018年6月于安庆市立医院心胸外科收治的明确诊断为原发性自发性气胸的患者，并入院后行胸腔镜下肺大疱手术患者36例，其中行传统气管插管全身麻醉组18例，非气管插管保留自主呼吸全身麻醉组18例。患者在年龄、性别以及手术侧的构成上无明显差异。入组与排除标准如下：

入组标准：因单纯性自发性气胸需行手术治疗患者，无相关的麻醉禁忌症，心肺功能良好（ASAⅠ～Ⅱ），BMI<25，凝血功能正常，年龄相对在18～65岁间，无严重的呼吸系统疾病，既往无肺结核，无胸部手术史。

排除标准： 气道狭窄或变异，气道管理困难或脊柱解剖异常者;心肺功能差者（ASA≥Ⅲ级）;肥胖（BMI>25）;严重的凝血功能障碍者;严重的呼吸系统疾病，如肺部感染、支气管哮喘等会引起气管分泌物显著增多者;存在高反流风险者;精神系统疾病且不能合作患者;广泛胸膜粘连或有胸外科手术史;低氧血症（PO2<60mmHg）或高碳酸血症（PCO2>50mmHg）。

本研究中共入组36例患者，其中气管插管组18例，男性17例，女性1例;非气管插管组均为男性。其中插管组吸烟者5例，非插管组吸烟者2例，插管组平均年龄24.4岁，非插管组平均年龄25.6岁，两组均无合并肺气肿及支气管扩张患者。

1.2.2 麻醉方法

麻醉前30分钟常规肌肉注射阿托品0.01mg/Kg，患者入手术室后取平卧位，常规开放上肢静脉通路，并输注羟乙基淀粉注射液。行心电图（ECG），脉搏氧饱和度（SpO2），血压（Bp），心率（HR），呼气末二氧化碳分压（Pco2），脑电双频指数（bi-spectral index）BIS监测。

气管插管组：依次静脉推注咪达唑仑注射液0.1mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，舒芬太尼0.5ug/kg，当BIS值小于50时推注顺式阿曲库铵0.15mg/kg。待约2分钟药物起效后经口可视喉镜辅助下插入单腔气管导管，并置入单腔管阻塞器，手工通气确保单肺通气后固定气管导管，并在摆好体位置后再次确定阻塞器是否阻塞到位，及时调整阻塞器位置，并静脉泵注右美托咪定0.4-0.6ug/（kg·h），丙泊酚4-12mg/（kg·h），瑞芬太尼5-10ug/（kg·h），术中控制BIS值在40～60之间。术中根据患者情况适当追加肌松药，手术结束前30分钟不再追加肌松药。

非气管插管组：依次静脉推注咪达唑仑注射液0.1mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，舒芬太尼0.5ug/kg，当BIS值小于50时置入相应型号的喉罩，静脉泵注右美托咪定0.4-0.6ug/（kg·h），丙泊酚4-12mg/（kg·h），瑞芬太尼5-10ug/（kg·h），术中控制BIS值在40～60之间，本组不使用肌松药。

1.2.3 手术方法

气管插管组：麻醉满意后，取健侧卧位，常规消毒铺巾，取腋前线第4肋间，作一长约2cm的切口，逐层分离皮下组织及肌肉进入胸腔，切口置入保护套，插入胸腔镜后探查肺大疱的位置，提起肺大疱，应用强生ECR60B钉连续切割肺大疱基底部，并将肺残面行预防性结扎，并做胸膜固定，鼓肺试水无漏气，吸净胸腔内冲洗液体，清点纱布无误后，切口置入直径20cm的胸腔引流管一根，外接水封瓶，与麻醉师配合鼓肺，排尽胸腔内残余气体。

非气管插管组：手术入路方式与普通气管插管胸腔镜手术几乎无异，自主呼吸麻醉下麻醉满意后，取健侧卧位，常规消毒铺巾，取腋前线第4肋间，将罗哌卡因与生理盐水以1：1比例稀释后行切口局部浸润麻醉，切2cm左右切口，逐层分离皮下组织及肌肉进入胸腔，置入切口保护套，插入胸腔镜，探查肺大疱的位置后，用罗哌卡因行相应节段的肋间神经阻滞，并于肺表面喷洒利多卡因稀释液，牵拉肺部无反射后，提起肺大疱，应用强生ECR60B钉连续切割肺大疱基底部，并将肺残面行预防性结扎，鼓肺试水无漏气，吸净胸腔内冲洗液体，清点纱布无误后，切口置入导尿管一根，缝合切口肌肉，导尿管体外端完全没入水中，与麻醉师配合鼓肺，排尽胸腔内残余气体，外接负压吸引持续吸引下拔除导尿管。

手术结束后，停止麻醉药的给予，并推注氟马西尼促使患者苏醒，待患者苏醒后气管插管组拔除气管插管，非插管组拔除喉罩，并送至恢复室，病人生命体征平稳后送至病房。

2.1 数据收集与分析

收集自主呼吸麻醉下手术组与气管插管麻醉下手术组这两组的患者术中及术后相关的指标：包括手术时间、术后苏醒时间、术中出血量、术后1天疼痛评分、术后下地时间、术后保留胸管时间、术后住院时间、平均治疗总费用。

2.2 统计学处理

对所记录的数据采用SPSS20.0统计学软件进行分析，计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料之间比较采用检验。p<0.05表示差异有统计学意义。结果如下：

3 结果

各组手术均顺利完成，术中未出现中转开胸，未出现非插管组中转气管插管，术中患者生命体征平稳，各组患者均顺利出院。其中非气管插管组在麻醉苏醒时间、术后1天疼痛评分、术后下地时间、保留胸管时间、术后住院天数以及平均住院费用上均低于气管插管组（P<0.05），但两者在手术时间和术中出血量上无统计学差异（P>0.05）。

4 讨论

肺大疱是胸外科常见的疾病之一，目前最常见的治疗手段是胸腔镜下肺大疱切除术。为了保证手术的安全及可行性，最重要的一点是提供充分并相对安静的术野，传统的方式是利用双腔管或支气管阻塞器来实现单肺通气，来保证术侧肺视野的充分暴露，但容易引起气管插管相关并发症。国内自2004年起就已经开始对自主呼吸麻醉下的胸腔镜手术进行临床研究，对于自主呼吸麻醉下手术医师与麻醉医师的配合有一定的基础，这让本研究的开展具有一定的理论基础。手术时间及术中出血量是评估外科手术效果的一项重要指标。本研究中气管插管组手术时间在（60.9±10.2）min，非气管插管组手术时间在（55.6±9.8）min，气管插管组术中出血量为（ 21.2±5.1）ml，非气管插管组术中出血量为（20.8±4.6）ml。两组数据无明显统计学差异，由于胸腔镜下肺大疱手术操作相对简单，术者对主要在于进胸后对肋间神经的阻滞剂肺表面的喷洒操作技术成熟后，两者的手术时间及术中出血量几无差异。有研究[8]发现在非插管呼吸麻醉胸腔镜手术中，麻醉前、开胸前以及关胸后除CVP有所变化，其余各项生命体征以及血流动力学参数在统计学上無明显差异，本研究发现两组患者术中监测心电图比较平稳，未见心律失常。两组手术病人均顺利安全完成并出院，术中未出现中转气管插管案例，说明非气管插管保留自主呼吸的胸腔镜肺大疱切除术是安全可行的。

麻醉复苏时间是评估麻醉效果的一个重要指标，术后住院日及平均住院费用则是患者术后恢复速度的一个评价指标。本研究中非气管插管组平均苏醒时间为（11.4±3.5）min，而气管插管组苏醒时间为（25.2±4.6）min，患者术后完全苏醒时间的长短主要取决于术中静脉麻药的停止时间及肌松药的代谢速度，两组患者在苏醒时间、术后住院日及平均住院费用指标上均有统计学差异。目前临床上对于保留自主呼吸非插管麻醉下胸腔镜肺大疱切除术的术中气道管理主要是通过置入喉罩来实现，喉罩的置入主要在声门以上的通气道，不进入气管内，因而避免了气管插管对于气管黏膜和声带的机械性损伤，因此术后较少发生咽喉部疼痛、声带损伤等不适。气管插管麻醉下容易产生机械通气相关性肺损伤]，主要是气管插管麻醉下由于肌松药的应用，呼吸肌松弛，需要采取机械通气保证患者术中的血氧浓度水平，但由于正压通气下，过多的通气造成肺泡壁破裂，容易形成肺气肿，同时损伤肺泡上皮，肺内毛细血管通透性增加，炎性介质的释放与粘附，出现肺水肿等肺损伤[9]，由于置入喉罩连接呼吸机后，患者接近于自然状态下的呼吸状态，可减少了术中由于呼吸机正压通气所导致的气道及肺部压力伤，进而减少术后肺部相关并发症的发生，降低术后患者需要ICU入住的时间，并能减少一部分住院费用[10]。此外由于避免了使用肌松药，使得患者术后能够更快地恢复肌力，结果也显示非插管组患者苏醒时间更短。研究显示术后非插管组疼痛评分更低，且术后患者下地时间更早，住院时间更短，总的住院费用更少，说明保留自主呼吸的非插管麻醉应用于胸腔镜肺大疱切除术能够减少患者术后痛苦，降低患者的住院费用，减少住院时间。

目前，自主呼吸的非插管麻醉技术处于国内外研究热点，其优点已经得到了诸多研究的初步证实，但是非气管插管麻醉也有其不足之处，相比于气管插管全身麻醉来说，自主呼吸非插管麻醉方式下气道安全性相对较差，术中管理气道难度较大，尤其是患者在侧卧位手术期间，气管内分泌物的增加易堵塞气道，甚至需要中途转气管插管，目前应用喉罩的安全性尚未得到广泛确认，术中需密切注意观察患者生命体征变化，防止气道堵塞与扭曲，这对麻醉医师的要求较高，同时术中可能会出现节律性的膈肌扑动以及反常呼吸都会影响手术的进程，这也给手术医师带来不小的挑战。目前部分地区已将自主呼吸麻醉技术列入常规的麻醉方法之一，但其在全国范围的推广还需要更多的案例来证实其绝对安全可靠及优越性。随着不断地对这种方式的研究与实践，自主呼吸麻醉能更多地推广到更多地区，也能推广到其他外科手术上。

5 结论

综上所述，非气管插管保留自主呼吸的胸腔镜肺大疱切除术是安全可靠的，且在术后住院时间、住院总费用、术后1天疼痛评分、苏醒时间、术后下地时间等指标上均有所缩短，并且术后无需保留胸管，给病人带来很多益处，具有明显的优越性，符合当前快速康复的理念。但对该麻醉方式选择的适应症及术中麻醉管理方面，对于胸外科及麻醉科的医生来说要求更高更严格，本研究由于所纳入样本数量不多，尚需更多的样本来进一步研究证明。

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