分叉型覆膜支架应用在高危、高领的腹主动脉瘤破裂1例

张洪哲*，刘亮明，文宪奎，张 超，唐大柳

（贵州医科大学第三附属医院心血管内科，贵州 都匀 558000）

1 临床资料

患者黄XX，男，87岁，因突发胸腹部疼痛2天于2019-02-18入院。平时身体健康，既往无糖尿病、冠心病高血压等病史。入院2天前，患者无明显诱因出现胸腹部疼痛，症状持续，撕裂样疼痛，无憋气，大汗漓淋，无压榨感及濒死感，无咔血、黑便等不适。当时就诊本市黔南州中医院，行胸腹部CT：慢性支气管炎并肺部感染，双侧肺气肿。主动脉、冠状动脉硬化，考虑主动脉弓后缘（胸11、12椎体平面）动脉瘤并血栓形成，腹主动脉（腰2、3椎体平面）动脉瘤或夹层并血栓形成，周围腹腔积血。考虑患者并且危重。急转诊贵州省人民医院，当时复查胸腹部CTA示：3型主动脉夹层，胸腹部动脉瘤，腹主动脉瘤破裂，当时建议外科手术治疗（图一），并告知病危，因病情较重，患者高领合并有慢阻肺，肺动脉高压可能术中出现死亡。患者家属拒绝外科手术，转入我院拟姑息保守止痛治疗。入院来一直诉腹痛，疼痛时自服止痛药止痛，疼痛一直无缓解。入院查体：血压：112/76 mmHg，心率97次/min，双肺呼吸音稍粗，未问及干湿性啰音，心界不大，心率97次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，中下腹部压痛，患者欠配合，右侧中下腹部可见大片皮肤淤血斑。入院考虑急性主动脉综合征，入院完善各项相关检查。

图1 动脉CTA检查结果

入院后经全科讨论，患者目前主要腹痛为主，无明显胸痛，考虑患者Ⅲ型主动脉夹层并腹主动脉瘤破裂，夹层位于左锁骨动脉以下，从CTA看患者夹层有血栓形成，逆型开口，目前无继续撕裂，现患者腹痛，巨大腹主动脉瘤破裂，下腹部皮肤青紫淤血，考虑腹主动脉瘤渗出，患者动脉瘤随时有破裂大出血导致随时死亡。目前患者腹痛考虑患者腹主动脉瘤破裂为主要，先处理腹主动脉瘤后患者风险降低，可先型腹主动脉瘤腹膜支架植入，降低患者死亡风险，同时家属经济能力能承受，但手术也有很大风险，患者高龄，不能耐受疼痛，可在全身麻醉下进行，术后观察胸痛情况，如病情无加重，择期再次介入手术。反复向家属交代手术方式及术中术后可能出现风险及并发症，家属同意手术，并于2019-02-24在全身麻醉下行腹主动脉瘤支架植入术及腔内隔绝术。术中在双侧肾动脉开口下缘1 cm处将26×94 mm主体覆膜支架置入，将12×20 mm，13×14 mm髂支覆膜支架置入分别置入左右髂内动脉上，手术成功（图二），术后患者未诉胸痛及腹痛，术后4天患者未诉不适，病人出院，拟1个月后复查主动脉CTA，观察患者胸主动脉夹层及支架情况。

图2 主动脉血管造影结果（术前和术后）

2 讨 论

腹主动脉瘤是指患者的腹部主动脉呈现瘤样扩张，一般情况下，当直径达到了50%以上，就会被定义为动脉瘤。腹动脉瘤多发于老年患者，特别是男患者的患病率较女性要高出许多，其比例为10:3。特别是常年的吸烟人患有该风险的几率更加显著。更加严重的还会引发动脉瘤的破裂。传统的治疗的方法主要是进行外科手术治疗。但是成功的几率较小，死亡率已经达到了10%～20%。随着医疗技术的不断提高，血管内支架置入术得到了临床的认可和广泛的应用，并取得了显著的效果。这种治疗方法的治疗机理就是利用覆膜内支架治疗主动脉瘤，其主要目的就是能够达到隔绝动脉瘤的临床效果。即，瘤腔被隔绝后，血液也就无法完全的进入，从而自行萎缩机化，提升治疗的整体的质量。

腹主动脉瘤患者中有些还有严重的合并并发症等症状，如果这些患者选择传统的手术方法，则会提高患者的死亡率。而选择腹主动脉支架血管腔内隔绝术之后，有了显著的治疗效果，特别是患者的手术创伤的程度大大降低，以及手术的死亡率也呈现了减小的趋势。由此可见，覆膜支架在腹主动脉瘤中的应用，凭借着其创伤小、恢复快、治疗准确性高等优势，使得这种技术得到了广泛的应用，对治疗高危、高龄老年男性腹主动脉瘤患者具有良好的临床推广的价值。

然而分叉型覆膜支架与分体式覆膜支架有着很多的不同之处，特别是前者的优点明显多于后者。第一，分叉型覆膜支架无需对接，则基本避免了内漏的发生；第二，分叉型覆膜支架的主体相对于分体式覆膜支架来讲长度较长，其下端分叉处坐于髂总动脉分叉处，从而与上端瘤颈处形成了两点的固定，这样不仅能够提升支架的稳定程度，还能够解决支架向后移位的安全隐患。第三，提前放置侧导丝后能够有效的缩短时间。究其原因，分支导丝仅仅通过穿刺鞘管就可以进行顺利的操作，减少了分支对接的时间。但是分叉型覆膜支架对于术前的准备工作要求相对较高，尤其对于主体长度的要求更加的精准。即主体如果过长就会发生堵塞的现象，过短就会无法做好隔离的工作。因此，在手术之前，应该反复测量螺旋CT血管成像的结果，使得在进行手术时能够为肾动脉开口留置比较安全的距离。如果瘤颈较短与动脉造影检测吻合度较高，则就能够确定支架血管的口径和长度，以提高一次性成功的几率。