高频超声引导下小切口入路治疗腕管综合征的疗效

林锦德，郑晓勇，赵 征，王文利，苏全贵，廖梦颖，吴德胜

1安溪中医院骨科，福建 泉州 362400；2中国人民解放军总医院第八医学中心骨科，北京 100091；3中国人民解放军61516部队卫生队，北京 100094；4厦门长庚医院超声科，福建 厦门 361028；5南方医科大学南方医院关节与骨病外科，广东 广州 510515

腕管综合征（CTS）是外科最常见的周围神经卡压性疾病之一，由腕部正中神经受压引起，一般临床表现为手部疼痛感觉异常，主要集中在桡侧3个手指端，夜间或清晨症状最重，患者可出现手指麻木感、关节活动迟钝，严重可发展至手指运动功能丧失以及出现手掌肌肉萎缩[1-2]。CTS的诊断主要基于临床表现和体格检查，通过以神经肌电图为主的电生理检测，捕捉感觉和运动潜伏期电生理活动的传导异常[3-4]。然而，电生理检测相对具有侵入性，不能被所有患者接受，它本身不能直接准确地评估正中神经的损伤程度、性质，也不能动态观察其变化情况[5]。因此，需要一种简单、有效和廉价的筛查方法，以便对CTS中软组织损伤情况进行有效和广泛的评估。随着超声技术的发展，高频超声被广泛应用于CTS的诊断和评估[6]。高频超声检查可以清晰地显示正中神经动态图像，配合腕部多向性运动，还可以实时观察正中神经的移动轨迹，有助于发现正中神经受卡压的部位和原因[7]。

对于CTS症状较轻的患者，可选择保守治疗，主要包括非甾体抗炎药、维生素B6、局部类固醇注射或手托固定，中度和重度CTS症状患者则建议手术治疗[8-9]。以手掌长曲线切口为主的标准开放式腕管松解术仍然是许多外科医生的首选手术方法，但该方法术后存在许多并发症，包括腕掌部疼痛、瘢痕压痛、握力丧失、关节功能恢复缓慢[10-12]。近年来，随着微创技术的不断提高及快速康复外科理念的普及，越来越多文献报道采用小切口行腕管松解减压术具有手术时间短、创伤小、出血量少、术后并发症少等优势[13-15]。

目前国内关于使用高频超声技术诊断CTS尚无统一的临床标准，该技术在治疗CTS的优势和可操作性也尚不清楚。因此，本研究目的是探讨高频超声技术在CTS诊断和治疗中的临床应用价值，以确定安全有效便捷的CTS治疗方式。本研究设想高频超声引导下小切口入路治疗CTS的临床疗效优于单纯小切口入路治疗CTS。

1 资料与方法

1.1 研究对象

收集2009年1月～2014年12月本院收治的66例CTS患者为研究对象。纳入标准：确诊为原发性CTS，符合手术指证；患者知情同意。排除标准：不能耐受手术或麻醉者；有过敏史；不接受随访者。

66例患者中，33例为行高频超声引导下小切口入路治疗CTS的实验组，其中男15例，女18例；年龄27～50岁（35.7±1.1岁）。另33例患者为单纯小切口入路治疗CTS的对照组。两组在性别和患手发生侧为1：1配对，在年龄、病程和病情方面比较差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者临床表现及术前电生理检查均符合CTS表现。

1.2 治疗方法

两组病患均采用臂丛神经阻滞麻醉。实验组术前3 d内均常规行腕管高频彩超检查，检查中让术侧手腕掌部做最大限度屈伸及侧向运动，实时观察正中神经的活动情况及受限处，详细记录和标记正中神经走行线路、受压部位以及腕管的其他异常疾病。实验组根据超声检查的提示，行小切口手术治疗，选择于大鱼际纹尺侧0.5～1.0 cm，位于正中神经主干标记线水平正中神经活动受限侧，并与标记线略平行的浅弧形切口1.5～2.5 cm，切口近端距远侧腕横纹约2.0 cm。切口及入路的选择根据超声检查提示注意避开正中神经掌皮支及返支。术中切开表皮层并撑开掌腱膜，钝性分离皮下至腕管处，在正中神经上方切开腕横韧带，根据术前超声检查结果仔细清除腕管内存在的其他异常病灶，直至腕管通畅，在神经卡压处行神经外膜松解术。对照组术前未行腕管彩超检查，仅根据经验及术中所见行小切口手术治疗，入路均选择于大鱼际纹尺侧0.5 cm处，与掌中线略平行的浅弧形切口，切口近端距远侧腕横纹约2.0 cm，切开表皮层并撑开掌腱膜，钝性分离皮下至腕管处，在正中神经上方切开腕横韧带，直视下观察正中神经形态、受损及出血情况，在卡压处给予神经外膜松解，观察寻找腕管内其他异常病灶，并清除。

1.3 治疗效果比较

比较两组患者术中出血量、手术时间及其他并发症，出院后比较两组平均住院时间，术后随访12月，于术后第12月比较两组治疗效果评价、术后疤痕长度测量、疤痕愈合情况及术后疼痛发生率等并发症。以临床症状明显缓解或消失、手握力值和捏力值增加、日常工作无明显障碍为治疗有效。

1.4 统计学分析

应用IBM SPSS 24.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差表示，两组比较采用t检验法。计数资料以率表示，采用卡方检验法。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

实验组超声检查均能清晰辨识腕管结构及腕管内容物，多数CTS患手腕横韧带增厚，部分患手掌腱膜近端增厚，正中神经受压处厚度减小，其两端切面膨大，豌豆骨水平其横截面积增大，正常神经断面内网状回声模糊。超声诊断腕管明显粘连带形成3例，腱鞘囊肿形成2例，滑膜息肉1例，正中神经解剖变异1例，术前超声检查均给予异常处进行正确体表轮廓标记。静息状态标准解剖学姿势时，正中神经位于位于第1～2指浅屈肌腱间1例，第2～3指浅屈肌腱间19例，位于第3～4指浅屈肌腱间5例，位于第4～5指浅屈肌腱间1例，位于第2指浅屈肌腱前1例，位于第3指浅屈肌腱前2例，位于指浅屈肌和指深屈肌腱之间的4例，其中有返支1例，掌中处呈分叉1例。对正常神经及解剖变异的走行路线均能够正确标记。正中神经活动受限12例，对正中神经活动受限处及受压处均能够正确标记（图1）。

实验组中出现1例术后伤口血肿，2例术后瘢痕疼痛，对照组中出现1例术中伤及桡动脉一级分支血管，1例伤及正中神经返支，1例跨腕管处小腱鞘囊肿未切除，2例术后血肿，1例术后5月复发腕管内粘连带形成，5例术后瘢痕疼痛。实验组术中出血量、手术时间及总的并发症小于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），而在住院时间、术后疼痛发生率、术后疤痕长度及治疗有效率中两组差异无统计学意义（P＞0.05，表1～2）。

图1 CTS的正中神经断面内网状回声模糊

表1 两组手术情况及术后疤痕长度比较（Mean±SD）

表2 两组术后并发症及治疗效果比较[n（%）]

3 讨论

神经传导速度检查是确诊CTS的常用方法，可识别永久性神经损伤，但无法发现早期CTS的间歇性神经紊乱[16]，对于具有CTS临床症状而电生理检测正常的患者存在16%～34%的漏诊率[17-18]，存在昂贵、耗时，且具有一定侵入性的缺点[19]。高频超声是近年来骨科诊断周围神经压迫综合征的一种新技术，能提供正中神经、邻近结构和腕管占位性病变的解剖图像，具有检查直观，定位准确，容易显示神经增厚、水肿和神经连续性的变化，从而发现神经受卡压的原因、位置和程度。一项meta分析研究表明高频超声对CTS的诊断敏感性和特异性分别为77.6%和86.8%[20]。

高频超声引导下小切口手术治疗CTS具有手术方式简便、皮肤切口小，疼痛、瘢痕及损伤等并发症较少等特点，可直视下松解正中神经及其返支，治疗时间较短，疗效满意。该手术的关键步骤在于小切口的设计及定位[21]。手术需要选择最有利于完成操作的地方，能够方便解决神经的卡压原因，也能方便对卡压神经进行松解术，又能方便于清除腕管内异常病灶，同时方便于避开正中神经分支、神经周边较大的动静脉结构。近年来的临床研究证实高频超声引导下小切口入路较传统单纯开放式腕管松解术能获得更好的临床疗效。已有研究对42例行高频超声引导下手术治疗CTS和42例行单纯开放式腕管松解术患者进行比较，发现实验组手术时间、住院时间、恢复工作时间、术后3月瘢痕压痛发生率均优于对照组，差异有统计学意义[22-24]。本研究结果与既往研究类似，实验组在术中出血量、手术时间和术后总并发症发生率均优于对照组，但两组在住院时间、术后疤痕长度、术后疼痛发生率和治疗有效率方面的差异无统计学意义，说明两种手术方法均能取得较好的临床疗效，但高频超声引导下小切口入路更能促进患者术后尽早康复。

高频超声引导下治疗CTS的主要优势在于能够清晰显示腕管内的正常结构及异常病变，能够发现正中神经受卡压的原因并帮助诊断CTS[25]。常人正中神经的活动无受限，腕管的卡压、正中神经变性异常及周边粘连和腕管内异常结构形成，可能导致了正中神经活动性的受限[26]。因此在实时超声检查过程，通过腕部正中神经活动性评价过程，不仅对正中神经活动性受限的部位及可能原因能够予以提示，而且通过具体的某一指浅或指深屈肌腱的活动性检查过程，对正中神经的位置、正中神经受卡压处以及腕管内异常病灶的分布范围能够进行精准定位，并根据超声图像在体表处行定位标记或轮廓描绘，从而为临床提供较为精准的入路参考，间接为临床医师在术前提供了正中神经的可能存在卡压部位、腕管内结构的异常病灶以及周边解剖结构的可视化参考图。临床医师据此得以快速地选择手术入路，迅速清除腕管正中神经卡压原因，从而提高了手术效率及减少了手术并发症，能够取得较好的治疗效果。

综上所述，术前高频超声评价正中神经活动性能够提供CTS患者正中神经受压的影像证据并进行精准定位和轮廓描绘，为小切口手术精准入路的选择提供参考，节省手术时间，从而提高手术效率并减少手术并发症，提高疗效。