介入超声经皮血管球囊封堵联合外科手术闭合复杂性肱动脉假性动脉瘤： 1例报告并文献分析

丁霞娟，刘 玉，余文洪，刘 瑶，郭燕丽

陆军军医大学第一附属医院1超声科，2肾科，重庆 400038

假性动脉瘤（PSA）指动脉管壁损伤后血液流向周围软组织形成包裹性血肿[1]，随着冠脉造影、介入治疗推广以及血液透析穿刺等原因[2]，发病率逐年上升。临床表现为扪及搏动性包块，听诊有吹风音。若不及时处理，可能造成血管压迫、栓塞、瘤体破裂等风险，早期诊治对其预后至关重要。超声诊断PSA快速有效[3]，但对瘤体较大、形态不规则、破口位置较深、破口直径较小的PSA超声很难清晰显示，对于新鲜形成的血栓容易漏诊。本文报道1例因透析穿刺所致复杂性肱动脉假性动脉瘤的超声诊断及介入超声治疗经过，临床效果满意，并进行相关文献复习，报道如下。

1 病例资料

患者男性，47岁，因“确诊糖尿病6年余，发现肌酐增高、规律血液透析6月余，右前臂肿胀8 d”入院，既往有高血压、糖尿病病史。曾在当地医院查肌酐：800+ μmol/L，诊断为“尿毒症”。于8 d前透析时出现引血欠佳，当地医院予直穿血液透析治疗，透析后患者出现右前臂肿胀。为求进一步治疗入我院就诊。专科查体见右前臂明显水肿，皮下大片状瘀斑（图1A）。我院超声检查可见：右侧肘部包块处皮下软组织内见范围74 mm×22 mm的囊性回声（图1B），边界尚清，形态规则，腔内呈云雾状，周边可见絮状稍增强回声，其深面可见间距约1.9 mm的破口与肱动脉相通（图1C），彩色多普勒超声表现（CDFI）：破口处可见双向花色血流信号进出瘤腔，腔内可见漩涡状红蓝两股血流信号（图1D）。右侧肘部及上臂皮下软组织增厚。超声提示：右侧肘部混合性回声，超声所见，考虑肱动脉假性动脉瘤伴部分血栓形成；右侧肘部及上臂皮下软组织水肿增厚。结合病史考虑血液透析直穿引起肱动脉破口后按压不当所致假性动脉瘤，予行超声引导下经皮血管球囊封堵联合外科手术肱动脉修补并假性动脉瘤清除术治疗。

手术过程：常规消毒、铺巾、局部麻醉后，超声引导下穿刺进入右侧尺动脉，放入超滑导丝至肱动脉，沿导丝放入穿刺鞘及6 mm×40 mm的球囊于肱动脉破口处（图2A），配合压力泵打开球囊封堵肱动脉破口，CDFI：破口处花色血流信号被阻断（图2B）。开放肘部假性动脉瘤包块处，清除血肿，见肱动脉上直径约2 mm大小破口（图2C），予连续缝合修补肱动脉破口，观察创面无活动性出血，并逐层缝合。超声探查肱动脉血流通畅，PSA呈闭合状态（图2D），返回病房。

图1 术前大体及超声表现

图2 PTA术中及术后超声表现

2 讨论

PSA目前治疗方式主要有3种：外科修补术、加压治疗法、凝血酶栓塞法。PSA最初采用外科修补术，但文献报道约20%发生大出血、感染甚至死亡风险[4]，单纯外科手术在切开后寻找破口困难，创伤大，出血多，手术时间长，若术中再使用覆膜支架、弹簧栓子则费用更高，故此方法目前在临床应用受限[5]。加压治疗法是Fellmeth[6]首先报道并使用，很快就取代了外科修补术，在超声引导下确定瘤口位置及深度，加压探头或手指按压瘤口，超声示载瘤动脉内可见正常血流通畅且瘤口彩色血流信号消失，持续10～15 min后缓慢减压直至瘤口血流信号阻断。其缺点是按压疲劳，压迫期间患者疼痛难忍，反复揉压会增加血栓形成及瘤体破裂风险，且压迫时间过长会引起周围软组织和神经坏死，成功率较低，约74%左右[7]。凝血酶栓塞法是将瘤颈加压使血流信号消失后，超声引导下穿刺进入瘤腔，注入凝血酶至腔内完全形成血栓，CDFI未见瘤口有血流信号时停止治疗。该方法简便有效，适用于瘤体直径≤6 cm，破口≤0.3 mm，成功率在90%以上[8]，但它存在一些并发症，主要有已经形成的小血栓和部分注射的凝血酶可能通过瘤口进入远端动脉引起缺血和栓塞，甚至出现血栓异位危及生命。也有文献报道凝血酶注入后会出现过敏反应和感染[9-10]，可能与凝血酶注入位置不当、量过大、注入速度过快等有关[11]，且对于较大的瘤体效果有限[12]，所以本例探索了一种新的治疗复杂性PSA的方法。

本例PSA患者有高血压、糖尿病病史，血管硬化严重，弹性差、脆性大，长期血液透析穿刺导致其血管完整性差，瘢痕严重。本次发病系因在血液透析钝针直穿肘部静脉时因静脉走形迂曲穿刺困难误伤深部肱动脉，拔针后按压困难出现难以愈合的破口，形成肱动脉PSA。尝试单纯按压未能封堵破口，且瘤体内逐渐形成血栓，超声示破口间距1.9 mm，考虑到破口较小，外科手术切开后寻找瘤颈困难，会加重破口撕裂和出血风险；且瘤体较大，不适合凝血酶注入法，故采用介入超声经皮血管球囊封堵联合外科手术进行闭合。在超声下确定破口位置，超声引导穿刺将球囊送至破口处并打开封堵，破口血流被阻断后，开放清除血肿并修补破口，闭合PSA。

超声引导下经皮腔内血管成形术与外科手术联合闭合较大的复杂性肱动脉PSA是本例患者治疗成功的关键环节和创新之处。传统的超声引导下经皮腔内血管成形术只处理内瘘狭窄，而本病例借鉴该技术利用球囊进行封堵PSA破口，使得切开后寻找破口容易，缩短了手术时间，降低了术中出血和其他并发症的风险；同时在超声引导下进行可以实时观察到瘤颈血流、血栓的移动及瘤颈闭合的情况，并及时处理，方便、安全且无辐射；无需使用造影剂，降低了造影剂并发症风险，对于后期的随访和复查也很方便。

总之，对于复杂性假性动脉瘤，当出现瘤体较大、瘤颈位置较深、周围软组织水肿明显、长期透析导致的血管质量差等情况，早期的超声诊断可以控制PSA的进一步发展，超声引导下PTA联合外科手术为治疗提供一种新思路，对临床有一定的积极影响。