心肌缺血预适应联合前列地尔对急性心肌梗死病人PCI术后微循环和预后的影响

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是由于冠状动脉病变引起严重心肌缺血、坏死，临床表现为持续的胸骨后或心前区疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，具有起病急、发展快、并发症多、死亡率高等特点。缺血预适应是指接受短暂缺血刺激后心肌对缺血损伤耐受性增强，显著延长产生不可逆损伤时间，是一种对实验性心肌梗死强有力的保护形式[1]。动物实验已证实这种内源性心肌保护形式，结果显示缺血预适应可缩小AMI范围，减轻再灌注对心肌的损伤，促进心脏功能恢复[2-3]。急性AMI病人经皮冠状动脉介入(PCI)术后心肌酶峰值明显降低，表明缺血预适应对病人心肌细胞具有保护作用[4]。有研究显示，PCI治疗病人有25%～30%发生无复流现象，无复流现象发生提示病人可能面临较高的心血管事件发生风险、频繁的梗死后心绞痛及更差的预后[5]。无复流现象的发生与心肌微循环障碍密切相关。前列地尔在临床上广泛用于治疗周围动脉闭塞性疾病，有研究显示其可扩张血管、减轻心脏负荷、改善心脏微循环等，从多种途径保护心血管[6]。本研究选取接受PCI术治疗具有缺血预适应的AMI病人为研究对象，探讨缺血预适应联合前列地尔对病人PCI术后微循环和预后的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选自我院2014年7月—2017年4月收治的因AMI接受PCI术治疗的病人68例。所有病人均符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》[7]中的相关诊断标准，均在首次AMI前48 h内发生>1次，持续时间2～30 min胸骨后或心前区疼痛，即具有心肌缺血适应。排除标准：脑、肝、肾、心功能明显异常；存在管壁夹层、血栓栓塞、内膜下撕裂等急性机械并发症者；急/慢性心力衰竭史者；对前列腺素E1类药物过敏者。将所有病人随机分为对照组和观察组，各34例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组一般资料比较

注：两组各项比较，P>0.05

1.2 治疗方法 PCI手术：病人入院后完善手术相关检查，尽快行PCI手术。手术时经前臂桡/尺动脉或下肢股动脉穿刺，穿刺成功后置入6F动脉鞘管，使用5F Tig或JR/JL造影导管进行冠状动脉造影，行多体位投照获取梗死相关动脉的造影图像。术中根据病人活化凝血时间补充适量肝素(以活化凝血时间维持250～300 s为宜)。手术由两名介入医师判定缺血相关血管，利用计算机辅助冠状动脉造影定量分析系统精确测定冠状动脉狭窄程度，狭窄≥75%时行支架植入治疗。

两组均给予常规治疗，包括休息、吸氧、调脂、扩冠、双联抗血小板等。观察组在常规治疗基础上于PCI术前将前列地尔注射液(本溪恒康制药有限公司，批号：20170815A)10 μg加入生理盐水50 mL静脉注射，PCI术后给予前列地尔注射液10 μg加入生理盐水50 mL静脉注射，每日1次。连续使用7 d。

1.3 观察指标

1.3.1 心脏灌注情况 校正心肌梗死溶栓治疗(TIMI)帧数(CTFC)计数：由一位介入医师和一位放射医师分别阅片后确定病变程度、TIMI血流分级、狭窄程度。CTFC计算方法：以30帧/s计数，考虑到前降支较长，因此将前降支帧数除以1.7，得到的数值即为CTFC。

1.3.2 心室功能 于PCI术前和术后应用多普勒超声心动图测定左室射血分数(LVEF)、左室收缩末期内径(LVESD)、左室舒张末期内径(LVEDD)、室间隔厚度(IVST)和左室后壁舒张末期厚度(LVPWD)。

1.3.3 心脏不良事件发生情况 所有病人PCI术后均进行为期6个月随访(电话或门诊)，观察心因性死亡、严重心力衰竭、再发心肌梗死、恶性心律失常等发生情况。

2 结 果

2.1 两组术后心脏灌注情况比较 观察组PCI术后TIMI Ⅲ级血流发生率及CTFC值均显著优于对照组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组术后心脏灌注情况比较

2.2 两组PCI术前后心室功能指标比较 PCI术前，两组LVEF、LVESD、LVEDD、IVST和LVPWD心室功能指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组LVEF、LVESD、LVEDD、IVST和LVPWD均改善，且观察组显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组PCI术前后心室功能指标比较(±s)

与同组PCI术前比较，1)P<0.05

2.3 两组心脏不良事件发生情况比较 治疗期间，观察组和对照组均无死亡病例，无急诊冠状动脉搭桥手术和再发心肌梗死，病人均未发生严重出血和脑卒中，其中观察组发生严重心力衰竭1例，对照组发生严重心力衰竭4例。出院后随访6个月，观察组无严重心力衰竭发生，对照组发生严重心力衰竭2例，两组均无死亡发生。观察组住院和随访期间严重心力衰竭发生率均低于对照组，差异无统计学意义(χ2值分别为0.857，0.114，P>0.05)。

3 讨 论

直接PCI是目前临床针对AMI病人主要的再灌注治疗方法。有研究指出，心肌梗死发生后尽早全面重建梗死相关动脉，有助于挽救缺血心肌组织，改善心功能及降低病死率，但由血管再生引起的缺血再灌注损伤(如再灌注性血管损伤、心肌顿抑及心律失常等)对重建梗死相关动脉均有不利影响[8]。国外学者通过观察AMI病人心肌声学造影结果显示，AMI病人冠状动脉再通后心肌组织未完全灌注，约37%病人发生无复流现象[9]。目前认为无复流发生的原因可能主要与微循环栓塞、再灌注损伤、微血管痉挛及微血管结构完整性破坏有关[10]。

目前国内关于缺血性预适应保护AMI病人心脏功能的临床报道较少。程中伟等[11]研究结果显示，缺血性预适应的AMI病人PCI手术后梗死相关动脉无复流发生率为4%，无缺血性预适应的AMI病人PCI手术后梗死相关动脉无复流发生率为15%，且缺血性预适应的AMI病人心肌酶峰值及重度左室功能不全发生率明显低于无缺血性预适应的AMI病人，说明心肌梗死前由心绞痛诱发缺血预适应有助于改善梗死相关部位的未灌注情况，缩小心肌梗死范围，同时保护AMI后缺血-再灌注心肌。

相关研究指出，长时间动脉粥样硬化和斑块形成导致冠状动脉末梢小血管栓塞，不利于PCI术后冠状动脉血流恢复，也是导致无复流发生的重要原因之一[12]。缺血预适应在改善动脉粥样硬化和斑块形成方面作用不大。前列地尔临床广泛用于循环系统、消化系统、呼吸系统等疾病治疗，在抑制血小板黏附聚集，抑制中性粒细胞黏附与迁移，修复血管内皮功能，改善血液高凝状态，促进血管新生和增加溶酶体膜稳定性方面效果显著。有文献指出，前列地尔对缺血部位血管具有明显扩张作用，在改善循环同时增加钠钾ATP酶活性，是治疗微循环障碍的理想药物[13]。刘霞等[14]报道前列地尔治疗糖尿病下肢血管病变，可选择性地聚集于受损血管和炎症部位，从而改善症状。针对肝缺血再灌注损伤报道，Hsieh等[15]指出前列地尔在抑制活性氧、改善氧化应激损伤方面疗效显著。

本研究结果显示，观察组PCI术后TIMI Ⅲ级显著多于对照组，且CTFC帧数明显高于对照组(P<0.05)。有研究指出，CTFC不仅可定量分析末端血流，还可评估冠状动脉血流的储备功能[16]。治疗后，两组LVEF、LVESD、LVEDD、IVST和LVPWD均改善，且观察组显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组PCI术后心脏不良事件发生率低于对照组(P>0.05)，提示观察组预后较好。本研究不足之处在于纳入样本量有限，未考虑病人远期预后，这是下一阶段研究的重点。