双能CT低KeV单能成像间接法下肢静脉造影诊断下肢静脉血栓的临床价值

下肢静脉血栓是临床常见疾病，及时发现并治疗对病人预后至关重要，目前临床主要依靠超声成像发现。随着CT技术快速发展，CT血管成像在下肢血管应用越来越多。间接法下肢CT静脉造影(CTV)成像方式简便，且联合肺动脉一次成像，但静脉对比度较差。双能CT单能谱成像技术可提高图像对比度。本研究探讨应用双能CT低KeV单能成像对间接法下肢CTV图像质量及诊断下肢静脉血栓的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年9月—2018年3月在我院行双源双能间接法下肢CTV病人77例，其中男44例，女33例；年龄19～87岁，平均59岁；体重40～100 kg。其中53例病人于1周内行下肢静脉超声(US)检查，病人主要临床表现包括下肢肿胀和疼痛。排除标准：检查期间进行溶栓治疗；严重心、肺、肾功能不全；孕妇；碘对比剂过敏病人。

1.2 检查方法 所有病人均使用第三代双源CT机(SOMATOM Definition Force)行间接法下肢CTV扫描，病人取仰卧位，双上肢置于头部上方，经肘静脉注射非离子型碘对比剂(优维显370)，注射剂量1.2～1.5 mL/kg，注射速率为4.0mL/s，对比剂注射完毕后以相同速率注射20～30 mL生理盐水，扫描范围从膈下至足水平，头先进；扫描参数：管电压70 KVp和Sn150 KVp，延迟时间180 s，层厚5.0 mm，层间隔5 mm，螺距0.7，重建层厚1 mm。

1.3 图像后处理及分析 将扫描所获得的数据传至syngo.via VB10B工作站，使用“双能CT+血管”模式下的应用程序“单能+(Monoenergentic+)”对图像进行处理，获得40 KeV、50 KeV及60 KeV 3组单能图像，使用“CT血管”对线性融合、40 KeV、50 KeV及60 KeV 4组图像进行后处理及分析，获得MPR、MIP及VRT图。

1.3.1 客观图像质量评价 客观评价指标包括CT值、噪声比(contrast to noise ratio，CNR)和信噪比(signal noise ratio，SNR)。测量线性融合、40 KeV、50 KeV及60 KeV 4组图像腘静脉CT值、CNR和SNR，在4组图像上的腘静脉、同层面肌肉组织及皮下脂肪分别放置同样大小的感兴趣区(region of interest，ROI)，ROI至少>50%的腘静脉管腔面积，每个位置测量3次，取平均值。CNR=(ROI腘静脉-ROI同层面对比组织)/标准误(standard deviation，SD)；SNR=ROI腘静脉/SD，ROI腘静脉、ROI同层面对比组织均为各ROI区CT值均值，腘静脉同层面对比组织为肌肉，SD为图像噪声值，是ROI区同一层面内皮下脂肪组织ROI的CT值标准差。

1.3.2 主观图像质量评价 由两名有10年以上工作经验的放射科医师采用双盲法对下肢CTV图像质量进行主观评价，采用5分制，5分：优秀，强化与同水平动脉相近；4分：良好，强化低于同水平动脉但高于同水平肌肉；3分：可接受，强化与同水平肌肉相近；2分：较差，强化低于同水平肌肉；1分：不可接受，几乎无强化。评分≥3分图像符合诊断要求，≤2分图像不符合诊断要求。两位医师评分不一致时，需要共同商讨确定最终评分。取两位医师分值平均值作为最后主观评分。比较几组图像间的主观评分差异。

1.3.3 血栓分析 由两名放射科医师在最佳单能图像上分析血栓，记录血栓位置及数量。血栓诊断标准：至少连续2个横断面图像上观察发现管腔内低密度充盈缺损影。以超声结果为参考标准，评价间接法下肢CTV对血栓的阳性预测值、阴性预测值、敏感性及特异性。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，下肢图像质量评价使用Kruskal-Wallis检验，以P<0.05为差异有统计学意义；使用Kappa检验比较两种检查方法对血栓诊断的一致性，Kappa值≥0.75认为一致性较好，0.75>Kappa值≥0.40认为一致性一般，Kappa值<0.40为一致性较差。

2 结 果

2.1 4组图像质量客观与主观评分比较(见表1)

表1 4组图像质量客观与主观评价比较(±s)

与线性融合比较，1)P<0.05；与60 KeV比较，2)P<0.05；与50 KeV比较， 3)P<0.05

2.2 双源双能间接法下肢CTV及US对下肢静脉血栓的显示 行双能间接法下肢CTV和US两种检查53例病人中，双源双能CTV发现下肢静脉血栓29例(见图1、图2)；超声发现下肢静脉血栓23例。详见表2。以超声为参考标准，双源双能CTV发现下肢静脉血栓阳性预测值为72.4%，阴性预测值为91.6%，敏感性为91.3%，特异性为73.3%。使用Kappa检验比较两种检查方法对血栓诊断的一致性，Kappa值为0.627，认为两种方法显示血栓的一致性较好。双源双能CTV及超声显示血栓部位及数量见表3。

图1a、1c：女，67岁，左下肢肿胀不适3 d，间接法下肢CTV40 KeV单能成像显示左下肢肌间静脉增粗，内可见血栓；图1b：男，40岁，间接法下肢CTV40 KeV单能成像显示左侧腓静脉内长条状新鲜血栓；图1d：男，40岁，因气短就诊，CTPA发现肺栓塞，间接法下肢CTV40 KeV单能成像显示左侧股静脉血栓

图1双源双能CTV检测下肢静脉血栓图像

图2a、2b：女，58岁，下腔静脉内可见血栓形成(白色箭头所指)； 图2c：男，39岁，高处坠落伤1 d，左侧腘静脉内血栓，左侧膝关节积液，双下肢软组织肿胀；图2d示左侧髌骨及股骨下端粉碎性骨折

图2超声检测下肢静脉血栓图像

表2 下肢CTV和US检查下肢静脉血栓结果 例

表3 下肢CTV及US显示血栓部位及数量 例

3 讨 论

临床疑似下肢静脉血栓病人，需依靠影像学检查明确诊断。虽然血管造影是诊断静脉血栓的金标准，但由于该检查为有创检查，且需大量对比剂，病人辐射剂量较大，因此临床较少应用。US操作方便，且为无创检查，是目前临床首选的检查方法，但超声对盆腔静脉及小腿静脉血栓敏感性较低[1]，且超声受操作者操作水平影响较大。

随着多排螺旋CT技术发展，近年来CT越来越多用于下肢静脉成像。下肢CTV成像方法包括直接法和间接法，直接法是经足背静脉直接注入对比剂，双侧下肢静脉显影需双倍剂量，静脉对比度好，且不受伴行动脉影响，后处理可获得较好的3D图像[2]，便于临床观察；病人下肢肿胀严重时，可能因扎针困难而无法行直接法CTV检查，并可能发生静脉炎等并发症，且直接法CTV可能造成静脉血栓脱落的风险[3]。间接法是经肘静脉注射对比剂，对比剂经过血液循环成像下肢静脉，可同时显示双侧下肢静脉，减少对比剂用量，且可在同一次扫描获取肺动脉成像，有助于临床同时筛查下肢深静脉血栓继发的肺栓塞。常规间接法下肢CTV由于静脉的对比度较低，且易受伴行动脉影响，因此图像质量可能较差[2]。

本研究使用双源双能低KeV单能成像，结果显示单能成像CT值及CNR明显高于线性融合图像的CT值及CNR值，提高间接法下肢CTV的图像质量，有利于显示病灶，相关研究发现单能成像可提高静脉对比度及图像质量[4-5]。本研究CTV及超声对血栓显示的一致性较好，且以超声为参考，下肢CTV具有较高的敏感性及阴性预测值，这与相关研究[6-7]结果基本一致。对不同部位血栓显示比较，CTV及超声对股静脉、腘静脉及浅静脉血栓的显示基本一致，CTV对髂静脉、小腿静脉及肌间静脉血栓的显示高于超声，与相关研究[8]结果基本一致。分析原因可能是由于盆腔肠道及骨盆影响，降低超声对盆腔静脉血栓的显示。

综上所述，双源双能间接法下肢CTV结合低KeV单能成像，可提高静脉对比度及图像质量，且对盆腔、小腿及肌间静脉血栓有较好的诊断价值。CTV多角度、双侧对比观察，可直观显示血栓部位及范围，并对造成血栓的原因如骨折、肿瘤等做出诊断。因此，间接法下肢CTV单能成像对临床有较大的诊断价值。