关节镜下外侧盘状半月板切除范围对单侧盘状半月板损伤患者下肢力线及膝关节功能的影响

王雪松，陈 雪，王成成，曹 毅，戴涟生，王刊石，叶俊星

(1.江南大学附属医院 无锡市第三人民医院骨科，江苏 无锡 214041；2.江南大学无锡医学院，江苏 无锡 214000；3.江南大学无锡医学院护理系，江苏 无锡 214000；4.南通大学附属医院骨科，江苏 南通 226000)

膝关节是人体复杂的关节之一，主要由胫股关节和髌股关节组成[1]。机体在活动时，膝关节将调节足部与盆骨间的距离以维持下肢吸收震荡及长度，与其他下肢负重关节相比，其胫股关节的稳定性较差，此时若要保证关节稳定性则需要依靠膝关节囊与周围韧带的支持，其中外侧半月板起到至关重要的作用[2-3]。膝关节运动时股骨髁的移动范围主要由半月板控制，以确保股骨髁不会过度后移或前伸，如在移动期间膝关节突然发生内旋或外翻，胫骨平台与股骨髁间的半月板将受到突然拉力与压力，此时半月板可因不同方向合力作用受损，发生半月板损伤[4]。盘状半月板是一种半月板畸形，以外侧盘状半月板较多见。外侧盘状半月板损伤常需要手术治疗，传统的手术方式是半月板完全切除术，但全部切除半月板可能会引起膝关节退变，更甚者术后可能完全丢失关节功能，严重影响患者生活质量[5]。近年来，随着医疗技术水平的提高、关节镜技术的日趋成熟及人们对半月板认识的加深，传统的半月板完全切除术已不再被推崇，半月板部分切除术逐渐被认可，其可以最大限度地保留并恢复患者正常半月板的新月形及功能。本研究旨在探讨关节镜下外侧盘状半月板切除术中外侧盘状半月板切除范围对单侧盘状半月板损伤患者下肢力线及膝关节功能的影响，以期为临床选择盘状半月板损伤的手术方法提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2016年2月至2017年2月无锡市第三人民医院收治的85例单侧盘状半月板损伤患者为研究对象，病例纳入标准：(1)术前均经磁共振成像及术中关节镜检查证实单侧外侧盘状半月板损伤；(2)年龄18～60岁；(3)病程<48个月；(4)既往无膝关节重大手术史，且首次接受关节镜手术。排除标准：(1)并发膝关节其他重要组织损伤者；(2)软骨严重退变者；(3)伴有心、肝、肾等重要脏器功能不全及严重心脑血管疾病者；(4)有手术禁忌证及对手术耐受性差者。所有患者接受关节镜下外侧盘状半月板切除术治疗，根据外侧盘状半月板切除范围分为A组(外侧盘状半月板切除范围≥1/2)和B组(外侧盘状半月板切除范围<1/2)。A组40例，男30例，女10例；年龄21～55(31.47±6.51)岁，病程1～15(5.64±3.51)个月；有明确外伤史35例，无明确外伤史5例。B组45例，男31例，女14例；年龄20～55(31.51±6.47)岁，病程 1～14(5.63±3.41)个月；有明确外伤史37例，无明确外伤史8例。2组患者的性别、年龄、病程、损伤原因比较差异均无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准，所有患者及家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法2组患者均行关节镜下外侧盘状半月板切除术。患者行连续硬膜外麻醉，取仰卧位，气压止血带扎于患肢大腿中上1/3处；经膝关节前外侧及前内侧入路，必要时可增加髌韧带内外侧及正中入路，经30°膝关节镜全面探查关节腔，依次检查内侧沟、外侧沟、髌上囊、腘窝、关节外侧间隙、膝后关节室，确定半月板损伤程度与位置，使用蓝钳实施半月板切除术。检查患者外侧半月板，外侧半月板内侧缘均位于股骨髁间窝，准确定位内侧缘后，关节镜下将损伤的外侧半月板中间部位切除，保留足够的前后角半月板，保证半月板切除的形态同正常外侧半月板形态近似，反复仔细检查腘肌腱，保证半月板的稳定性得以保留。A组患者术中半月板切除范围大，仅保留半月板周缘部分，实际切除范围已经超过半月板的2/3；B组患者进行半月板成形术，少量切除半月板，实际切除范围小于半月板的1/2。同时，针对部分边缘撕裂需要缝合的患者，应在切除术后实施缝合。

1.3 观察指标

1.3.1 下肢力线下肢力线是股骨头、膝关节中心和踝关节中心点的连线，测量时确定上述中心点并定位，将3个中心点连接后，股骨头中心与膝关节中心连线为股骨机械轴，膝关节中心与踝关节中心连线属于胫骨机械轴，股骨头中心与踝关节中心连线属于股胫机械轴，股骨机械轴与胫骨机械轴夹角为股胫机械角，膝关节中心至股胫机械轴连线的垂直距离为固有偏距；在正常肌力下，3点间连线为直线，固有偏距位0；若膝关节中心在股胫机械轴的外侧，则膝内翻，固有偏距为正数；若膝关节中心在股胫机械轴的内侧，则膝外翻，固有偏距为负数。所有患者术后随访2 a，分别于术前、术后1个月、术后 1 a、术后2 a测量患者正位X线片站立位固有偏距，以绝对值表示。

1.3.2 膝关节功能所有患者术后随访2 a，分别于术前、术后1个月及术后1、2 a进行膝关节功能评估。(1)膝关节功能Lysholm评分[6]。该评分系统包括疼痛、不安定度、闭锁感、肿胀度、跛行、楼梯攀爬、蹲姿、使用支撑物8项问题，分值越高，膝关节功能越好。(2)国际膝关节文献委员会(the International Knee Documentation Committee,IKDC)膝关节功能评分[7]。该检查表包括积液、被动活动范围、韧带检查、间室检查等问答项，总分0～100分，分值越高，膝关节功能越好。

2 结果

2.1 2组患者下肢力线比较结果见表1。2组患者术前下肢力线(固有偏距)比较差异无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后1个月、术后1 a及术后2 a下肢力线(固有偏距)小于术前，术后1 a及术后2 a下肢力线(固有偏距)小于术后1个月，术后2 a下肢力线(固有偏距)小于术后1 a，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后1个月、术后1 a及术后2 a，B组患者下肢力线(固有偏距)均小于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 2组患者手术前后下肢力线(固有偏距)比较

组别n下肢力线(固有偏距)/mm术前术后1个月术后1a术后2aA组4021.02±5.2919.02±3.64a16.21±2.45ab13.51±2.02abcB组4520.97±5.3416.34±3.02ad12.17±2.96abd7.64±1.31abcd

注：与术前比较aP<0.05；与术后1个月比较bP<0.05；与术后1 a比较cP<0.05；与A组比较dP<0.05。

2.2 2组患者膝关节功能评分比较结果见表2。2组患者术前膝关节功能Lysholm评分、IKDC评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；2组患者术后1个月、术后1 a及术后2 a膝关节功能Lysholm评分、IKDC评分高于术前，术后1 a及术后2 a膝关节功能Lysholm评分、IKDC评分高于术后1个月，术后2 a膝关节功能Lysholm评分、IKDC评分高于术后1 a，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后1个月、术后1 a及术后2 a，B组患者膝关节功能Lysholm评分、IKDC评分均高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2 2组患者治疗前后膝关节功能评分比较

组别nLysholm评分术前术后1个月术后1a术后2aIKDC评分术前术后1个月术后1a术后2aA组4047.51±13.2464.17±12.02a78.51±7.67ab87.51±4.02abc62.17±6.9670.15±5.21a75.11±6.59ab85.15±5.12abcB组4547.69±13.1777.65±11.56ad86.14±8.24abd94.79±3.51abcd61.97±7.0276.47±7.11ad83.79±7.24abd91.74±4.65abcd

注：与术前比较aP<0.05；与术后1个月比较bP<0.05；与术后1 a比较cP<0.05；与A组比较dP<0.05。

3 讨论

半月板是维持膝关节正常生理功能的关键，半月板损伤常导致下肢生理功能障碍[8]。关节镜下半月板切除术是半月板损伤的主要治疗手段，根据半月板切除范围可分为部分切除术与完全切除术，相比于部分切除术，完全切除术虽然能改善患者的膝关节功能，但随着时间延长，患侧膝关节发生退行性变的风险高，因此，目前常采用部分切除术[9]。

正常生理状态下，人站立时，股骨头、膝关节中心和踝关节中心点处于一条直线上，这条直线即下肢力线。膝关节中心、胫骨内侧髁、股骨髁三者形成的力学平衡合力点是保证下肢平衡的关键，若合力点位置正常，则膝关节内外侧关节面受力均衡，若合力点离开膝关节中心点向其他方向偏离，则胫骨内侧髁的均衡性被破坏，将发生膝关节外翻、内翻等畸形[10-11]；在这种情况下，某一侧膝关节软骨负荷受力将增加，关节软骨过度磨损，可引起半月板损伤。半月板损伤患者实施关节镜下半月板切除若切除范围过大极有可能因人为拉力发生膝关节合力点偏移，术后容易发生下肢力线恢复不良或下肢力线改变等情况[12]。因此，确定合适的半月板切除范围对促进术后下肢力线恢复、减少下肢力线改变等意义重大。本研究结果显示，2组患者术后1个月、术后1 a及术后2 a下肢力线(固有偏距)小于术前，术后1个月、术后1 a及术后2 a，B组患者下肢力线(固有偏距)均小于A组；提示关节镜下外侧盘状半月板切除术中半月板切除范围越小越有利于术后下肢力线恢复。

Lysholm评分、IKDC评分是评价半月板损伤患者膝关节功能的主要量表，分值高低与膝关节功能呈正相关[13-14]。刘英杰等[15]研究发现，关节镜下外侧盘状半月板切除范围为25%时，患者术后股胫关节间应力上升约45%，这对保证患者术后下肢力线恢复有重要价值；而半月板切除范围超过2/3时，患者股胫关节间应力增加至少3倍，半月板承受及传导的应力载荷随之消失，术后下肢力线恢复不佳。本研究结果显示，2组患者术后1个月、术后1 a及术后2 a膝关节功能Lysholm评分、IKDC评分高于术前，术后1个月、术后1 a及术后2 a，B组患者膝关节功能Lysholm评分、IKDC评分均高于A组；提示外侧盘状半月板切除术中半月板切除范围越少越有利于术后膝关节功能恢复。但值得注意的是，因外侧盘状半月板占据关节间隙且形态宽厚，在镜下操作时难度较大，故手术期间需注意以下几点：(1)盘状半月板水平撕裂或胫骨侧损伤者，镜下无法观察到确切的半月板裂孔，此时应使用探针并结合患者体征及术前核磁共振检查结果确定；(2)使用探针对半月板类型、损伤程度、边缘稳定性、损伤范围等充分了解，根据探针上刻度确定部分切除患者半月板的保留量及切除范围；(3)善于使用各类切割器械及不同入路完成切除；(4)部分切除患者切除术后应将半月板由盘状改为半月形，注意外厚内薄，游离缘应为斜坡状。

综上所述，关节镜下外侧盘状半月板切除术中应尽量减少半月板切除范围，最大限度地保留正常半月板，以利于术后下肢力线和膝关节功能的恢复。