TEVAR治疗Stanford B型主动脉夹层96例临床分析

吴小明，李强

重庆医科大学附属第一医院胸心外科，重庆 400016

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是大血管灾难性病变，如不及时诊治，病死率极高，近年来Stanford B型主动脉夹层患者的治疗手段就被广泛关注[1]。传统的主动脉夹层治疗包括：通过药物进行保守治疗，通过手术进行治疗[2]。自1994年相关学者[3]报道使用支架型人工血管治疗胸主动脉疾病以来，TEVAR已成为治疗主动脉疾病的常用技术。传统的治疗方法虽然能够有效的治疗疾病，但是手术的伤口过大，出血量过多，术后的康复速度过慢，具有极高的并发症的发生率，近些年来，我国腔内血管外科技术在不断成熟，腔内修复术逐渐应用到Stanford B型主动脉夹层的治疗当中，经过实践表明，该方法可以起到良好的效果，且具有较高的安全性及有效性。该次研究回顾性探讨2007年6月—2018年6间96例行腔内修复术对Stanford B型主动脉夹层患者展开治疗，对患者所取得的安全性及有效性进行研究分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取在该院胸心外科接受TEVAR治疗的96例Stanford B型AD患者，男性77例，女性19例，年龄：26~81 岁，平均（56.8±12.3）岁，一般资料的详细情况见表1。

病例选择标准:经CTA确诊为TBAD。排除多脏器功能衰竭的患者。

1.2 手术方法

该组病例中使用的支架移植物是德国JOTEC生产的，支架移植物表现为直管状，长度为60~130 mm，口径为28~44 mm，由覆盖超薄人造血管的Z形镍钛记忆合金支架组成，导鞘外径22~26F。所有患者均在DSA手术室全身麻醉下接受手术。将患者置于仰卧位置，并使用左桡动脉测量IBP。常规消毒、铺巾，切开右侧股动脉，对右侧股动脉进行穿刺，将带标尺的6F猪尾巴导管置入其中，然后开始对患者进行胸主动脉造影，确认主动脉夹层破口位置，并标记左锁骨下动脉进行开口，对患者夹层真假腔的解剖关系以及内脏动脉的起源情况进行确认，将主动脉真腔内径进行测量，从而将适当口径以及长度的支架进行选择，进行腔内修复，选择的支架直径应该超过主动脉弓直径的10%~20%之间。经猪尾管中将超硬导丝引入其中，并将其一直送入到升主动脉的真腔当中，将猪尾导管退出，沿着超硬导丝将覆膜支架引导入降主动脉的真腔中，在监视器屏幕的引导下，将支架前端的覆膜部分固定在左锁骨下动脉开口的远侧一端，此时应该对收缩压进行控制，使其降至80~90 mmHg，释放支架，使之与主动脉紧密贴合，将近侧一端固定在患者的左锁骨下动脉开口的远侧一端的主动脉上，将主动脉夹层破口位置进行封闭。再次进行造影检查，查看是否存在支架移位情况、扭曲情况以及是否出现内漏等情况，确认破口是否完全封堵及分支动脉是否出现血液供应不足情况。如果造影已经可以证实破口被完全封闭，假腔也不再被显影，支架位置完全正确之后，将猪尾导管退出，5-0prolene缝合右侧股动脉，伤口逐层缝合，患者被送回重症监护病房，手术后密切监测患者的生命体征。

表1 研究对象的一般资料

1.3 术后随访

患者在出院之前以及手术后的第3、6、12个月进行随访CTA，然后每年随访1次。随访的主要方法是通过电话随访，主要随访内容包括血压控制情况、各种并发症及存活情况等。术后88例患者获得随访，随访率94.6%（88/93），随访时间为3~120个月，平均时间72个月。

2 结果

2.1 手术结果

该组96例患者中93例手术成功。1例患者因为术中存在双侧股动脉细小情况，支架未能成功植入，从而展开保守治疗；1例患者因为术中发现了左椎动脉优势型情况，从而手术停止，改为行象鼻支架置入+左锁骨下动脉-左颈总动脉转流术；1例因为术中发现主动脉夹层已扩展至左锁骨下动脉根部，终止手术，改行象鼻支架置人+左锁骨下动脉-左颈总动脉转流术。

2.2 早期并发症及随访结果

术后发生内漏8例，未予特殊治疗，复查7例自行闭合，1例于术后7月死于主动脉食管瘘；2例术后出现消化道出血，均经保守治疗后好转出院；10例再发主动脉夹层 （其中5例死亡，1例于术后2年，2例于术后4年，1例为术后5年，1例为术后7年）。其余的随访患者没有主动脉夹层和手术相关的并发症，整体生活质量良好。患者的随访情况见表2。

表2 患者的随访情况

3 讨论

目前还没有世界公认的AD分期标准。TEVAR对急性期的手术指征仍然存在争议[4]。考虑到AD急性期主动脉壁可能会发生炎性水肿情况，夹层范围的变化始终不停，血压的水平也在不停的发生变化，在腔内进行操作，可能会使患者的夹层发生撕裂或产生新的撕裂情况，水肿的血管壁也难以承受支架的支撑[5-6]。

该组10例患者再发主动脉夹层，其中A型主动脉夹层6例，B型主动脉夹层4例，其中5例患者因主动脉夹层破裂死亡，随访中发现此10例患者大多合并有高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等慢性疾病。陈丽等[7]认为Stanford B型主动脉夹层腔内修复术后再发夹层应积极再次行介入或开放手术治疗。急性期或合并结缔组织病患者应避免进行TEVAR，避免反复球囊扩张或支撑位置的推拉调整。TEVAR的特色并发症是内漏[8]。该组8例患者术后发生内漏，未予治疗，复查7例自行闭合，1例术后7个月死于主动脉食管瘘。可以将夹层破口的位置进行准确的判断，覆膜支架可以得到确认，这样可以大大降低内漏的发生率。正确选择腔内移植物的大小可以降低其发病率。为了避免内漏的发生，许多学者采用了在TEVAR术中直接封闭左锁骨下动脉的方法。术后密切随访内漏的患者，大多数小内漏可以自行闭合。若内漏持续存在，它可导致主动脉夹层逐渐扩大甚至破裂，有必要再次进行腔内修复，或进行传统的开放性手术。与传统开放手术相比，通过腔内修复术进行治疗，可以使患者的主动脉避免出现长段切除情况以及长时间的主动脉发生阻断情况，但同时覆膜支架，可能回家患者的肋间动脉进行覆盖，同样患者发生脊髓缺血后，在手术完毕之后可能会出现截瘫情况。对于破口位于第7～9胸椎平面者,术中对于破口定位的准确性大大升高,覆膜支架选择不要太长，也不要太短，以免发生脊髓缺血情况。该组患者无截瘫并发症发生。李林等[9]的研究结果表明：手术成功率100%，术后2个月2例患者发生内瘘，术后半年自行闭合，无并发症，随访良好，与该文研究结果一致[10]。

综上所述，该组患者表明，采用TEVAR治疗Stanford B型主动脉夹层具有创伤小，恢复快，并发症少的优点。可显著提高患者的生存质量，具有良好的近中期和远期疗效，值得在临床推广应用。