内镜下黏膜切除术、内镜下高频电切术治疗结肠息肉的效果比较

梅长红，张鹏，许庆

结肠息肉指突出于肠腔内的隆起性病变，多无特异性症状，易被忽视。证据表明［1-2］，结肠息肉可能发展为结肠癌，癌变率约为3%～9%，引起临床重视。资料显示［3］，彻底切除息肉可阻止76%以上的结肠癌发生。近年来，内镜技术快速发展，具有疗效确切、微创、费用低、恢复快等特点，受到临床欢迎［4］。结肠息肉的常用内镜治疗方案包括内镜下黏膜切除术与内镜下高频电切术，但有关二者的对照研究仍较为缺乏。本研究以62例结肠息肉患者作为研究对象，对比内镜下黏膜切除术与内镜下高频电切术治疗结肠息肉的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入标准

①经常规结肠镜检查证实为结肠隆起型息肉；②术前组织病理学活检未发现癌变；③年龄18～75岁；④签署知情同意书。

1.1.2 排除标准

①息肉隆起高度＜2 mm；②侧向发育型肿瘤与凹陷型腺瘤；③息肉质地僵硬或质脆、表面存在溃疡病变者；④伴Turcot综合征、Gardner综合征、多发性腺瘤者；⑤Peutz-Jeghers息肉者；⑥伴凝血功能障碍者；⑦有内镜检查禁忌或肠道内容物较多影响视野者；⑧合并重要脏器疾病者；⑨合并溃疡性结肠炎、克罗恩病者；⑩家族性息肉病者。

1.1.3 研究对象

选取本院2016年12月至2018年6月收治的62例结肠息肉患者进行前瞻性研究，男45例、女17例；年龄27～72岁，平均（56.47±8.71）岁。用电脑随机编号后采用随机数字表法分为黏膜切除组和高频电切组，各31例。两组一般资料的差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。研究已获得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 黏膜切除组

用内镜注射针于病灶边缘1～2 mm黏膜下层注射2～10 mL的1∶10 000的肾上腺素（远大医药（中国）有限公司，批号：180808）、亚甲蓝（江苏济川制药有限公司，批号：1807132）、0.9%氯化钠注射液（常州兰陵制药有限公司，批号：11804110）的混合溶液，使病灶隆起（图1）。采用圈套器多次套取病变，分次切除（图2），切割功率30～60W，凝固功率40 W，单极脉冲电切模式，完整保留固有肌层。术毕观察组织残留及出血情况，少许残留可予局部烧灼处理。若渗血可用钛夹夹闭出血点（图3）或去甲肾上腺素8～16 mg加0.9%氯化钠溶液20～40mL局部喷洒创面。用三爪钳、网篮取出切除标本（图4），送病理室切片病理检查。

2) 采集站集成。各采集站之间通过单模光纤网络连接，在中心控制室增设系统服务器，实现了现场质量流量计集中管理与深度智能诊断监测。

表1 两组一般资料的比较

图1 亚甲蓝粘膜下注射，抬举良好

图4 切除的病理标本

图2 圈套器套取并切除

1.2.2 高频电切组

将圈套器直接套入息肉，套住部位以高出周围基底部黏膜0.2～0.5 cm为宜，再用高频电凝电切法切除息肉，切割参数同黏膜切除组。病变残留与术中渗血处理同黏膜切除组，切除标本送检。

1.2.3 术后处理术后卧床休息，禁食2 d左右，并予补液、止血、黏膜保护、预防性抗感染等治疗。

1.3 观察指标

1.3.1 疗效标准两组均于术后1周行结肠镜复查判定疗效，参照《消化道良性隆起病的灶内镜诊断标准及评价》［5］，完全切除：病变基底部为正常黏膜下固有肌层，息肉完全切除无残留；无效切除：息肉切除不完整，术后1周复查时原切除病灶处发现残留。比较两组一次性切除成功率与总完全切除率。

1.3.2 手术指标

记录两组患者手术时间、出血量及住院时间。

1.3.3 手术并发症

1.3.4 随访结果

两组术后均进行随访，随访起点为术后1周，间隔1个月进行首次随访，后于间隔半年返院复查肠镜，记录两组复发率，随访截止时间为2018年12月。

1.4 统计学方法

应用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析，正态分布计量资料用¯±s表示，比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验，理论频数＜5时采取连续校正χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标比较

两组手术时间、住院时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），黏膜切除组出血量显著低于高频电切组（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术相关指标比较（¯±s）

表2 两组手术相关指标比较（¯±s）

组别 n 手术时间（min）出血量（mL）住院时间（d）31 12.63±3.84 0.76±0.14 5.51±2.12高频电切组 31 11.96±4.03 1.22±0.52 5.54±2.18 t值黏膜切除组- 0.670 4.756 0.058 P值- 0.505 0.000 0.953

2.2 手术疗效

黏膜切除组一次性完全切除率为92.11%，显著高于高频电切组75.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。黏膜切除组3例患者息肉残留，经2次内镜下黏膜切除后完全切除，总完全切除率达96.37%；高频电切组有10枚息肉因圈套困难无法完整切除，后采用内镜下黏膜切除术切除成功，总完全切除率为90.00%，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组手术切除情况的比较［n（%）］

2.3 手术并发症

两组术后出血、穿孔发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）。黏膜切除组术中出血、切口过深发生率分别为7.89%与5.26%，显著低于高频电切组25.00%与22.50%（P＜0.05）。见表4。

表4 两组手术并发症的比较［n（%）］

2.4 随访结果

截至2018年12月，两组患者均完成随访，无失访病例。黏膜切除组随访时间6～24个月，平均（10.42±3.31）个月；高频电切组随访时间6～23个月，平均（7.51±3.43）个月，差异无统计学意义（t=1.445，P=0.387＞0.05）。黏膜切除组随访期间共1枚息肉复发，复发时间为术后11个月，复发率2.263%（1/38）。高频电切组随访期间共3枚息肉复发，复发时间为术后6个月、8个月和12个月，复发率7.50%（3/40），差异无统计学意义（连续校正χ2=0.212，P=0.645＞0.05）。

3 讨论

早期诊治结肠息肉对于降低大肠癌发生率具有重要意义，传统外科手术有一定疗效，但创伤大、操作复杂，患者通常难以耐受，已逐渐被内镜手术所取代，其中内镜下黏膜切除术与高频电切术均为结肠息肉的常用内镜手术［6-7］。

本研究将上述2种手术方案进行对比，发现内镜下黏膜切除术在一次性完全切除率、手术并发症方面均更具优势：①手术指标：两组手术时间、住院时间比较无显著差异，考虑因结肠息肉手术本身耗时较短，患者康复快，故短时间内并未表现出显著差异，而内镜下黏膜切除术出血量显著较低，主要考虑因高频电切术术中不易把握，易导致出血、穿孔发生，而内镜下黏膜切除术仅对局部粘膜层进行处理，手术安全性相对较高。②一次性完全切除：高频电切法利用高频电流产生热效应，使组织凝固、坏死，从而实现息肉切除［8］。但有专家指出［9-10］，部分息肉可能因圈套不完全而造成息肉残留，使一次性完全切除相对偏低。黏膜切除术通过斜行进针注射0.9%氯化钠使增生黏膜组织与皮下胃肠道肌层组织分离，后连同黏膜下组织一并切除。且消化道壁有分层结构，对于仅局限于粘膜层的病变，可达到与开放手术相当的效果［11-12］，一次性完全切除率相对高频电切术明显更高，由75.00%提高至92.11%。③手术并发症：高频电切术切除直径较大尤其是直径＞2 cm的息肉，切除深度较难把握，切除过浅易造成息肉残留与复发，过深则易引起穿孔和出血［13-14］。另外，部分患者高频电切治疗后溃疡较深，也是造成出血的原因之一［15］。内镜下黏膜切除术仅切除局部粘膜层，是减少出血及切口过深的主要原因［16］。另外，内镜下黏膜切除术可清晰观察到术中出血，通过及时止住微血管出血，避免术野暴露不清造成术后出血［17-18］。此外，内镜下黏膜切除术的出血发生率明显更低，考虑与黏膜下注射肾上腺素使血管收缩有关。另外局部注射生理盐水可在一定程度上造成局部组织挤压，起到压迫止血作用［19-20］。

目前认为［21-22］，内镜下高频电切术可联合氩离子凝固术做局部处理，以提高一次性完全切除率，且其可保留息肉组织，有利于对术后病理活检，故虽一次性完全切除率低于黏膜切除术，但仍有一定应用价值。本研究中，黏膜切除组的总完全切除率为96.37%，仍有1枚息肉出现残留，术后随访期间1枚复发，证实内镜下黏膜切除术的完全切除率虽然较高，但仍存在残留与复发可能。对部分扁平及浅表隆起息肉，由于息肉深入黏膜下层，通常需2次手术［23］。临床上对局限于黏膜层的蒂部不明显息肉，应确保充分暴露与及时止血，并适当增加切除深度，避免残留。部分学者提出［24-25］，息肉较大尤其是跨越2个结肠袋或病变范围大于1/2肠道周长的病变，黏膜切除术的效果并不理想，但并无临床研究证实。

综上，内镜下黏膜切除术治疗结肠息肉的一次性完全切除率更高，相较于内镜下高频电切术可减少2次手术，且操作简洁、方便，术野清晰，出血、切口过深并发症减少，临床价值更高。