冠心病患者社区运动康复训练的可行性及效果分析

兰永青，陈丹，蒋萍

(南充精神卫生中心老年疾病科，四川，南充 637000)

冠心病(coronary heart disease，CHD)是我国城乡居民主要死因，在全死因构成中占比高达22.5%[1]。近年来，随着城市化、工业化和老龄化进程的加快，CHD发病率和患病率也快速上升。目前，我国CHD患者人数已超过2 000万，医疗支出占卫生总费用达10%[2]。如何开展有效的康复管理，提升患者康复期间的生存质量，是当前研究的重点。

国内外大量研究[3-6]证实，心脏康复是(cardiac rehabilitation，CR)降低心脏不良事件发生风险、提升心脏功能和改善患者心理状态的有效途径。因此，CR被广泛推荐为CHD患者康复期管理的重要措施。但从目前实践来看，即使在西方发达国家，在医院开展的CR项目的患者参与率也仅为9%～29.5%[7]。对自身身体状况、交通工具或交通方式、以及复杂预约和登记程序的担心，是阻碍患者参与CR项目的主要原因[8]。我国心脏康复训练并未纳入医保覆盖范围，高额的费用也大大增加了推进CR项目的难度。最近，南京的一项研究[9]发现，仅14.3%的患者有意愿参与医院开展的CR项目，而医疗花费是阻碍患者参与意愿的首要原因。因此，探索适合我国经济、卫生服务体系和人群特点的康复管理模式，是亟待解决的问题。

在我国，社区卫生服务中心是承担慢性病预防和管理的重要机构。国家基本公共卫生服务也明确指出，对CHD患者的康复管理是重要服务内容。因此，本项目拟在提升社区全科医生和护士对CHD的认知水平基础上，通过掌握运动康复训练技能，结合社区服务半径小、价格低廉等优势，开展针对CHD患者的康复管理工作，以此为我国CHD患者的康复管理探索新的服务模式。

1 对象与方法

1.1 研究对象

项目于2015年10月至2016年9月在南充市城区两家社区卫生服务中心开展。一个中心被随机确定为心脏运动康复训练组(CR组)，另一中心患者则接受常规慢性病管理(常规管理组)。样本量计算以双侧(康复训练后6 min步行实验提高60 m)为基础，两组各需52例患者。在对社区患者数量摸底调查基础上，按照50%的患者愿意参加康复训练估计，分别在两个中心选择其所管辖的人口规模、经济水平和卫生服务水平相似的4个社区，社区内符合纳入标准的CHD患者全部作为研究对象。患者名单通过查阅社区卫生服务中心慢病管理登记系统获得。纳入标准：年龄30～70岁；最近1年内发生过心肌梗死，接受经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植(修补)术；依据纽约心脏病学会心脏功能分级标准评定为Ⅰ、Ⅱ级的患者，出院后病情稳定且经心内科和康复科专家联合评定适合开展运动康复训练。排除标准：合并其他严重心身疾病、记忆力减退、非南充市常驻居民。所有患者在获得知情同意基础上开展研究工作。

1.2 心脏运动康复训练项目

成立专家组，对两个社区卫生服务中心负责慢性病管理的医生和护士进行统一培训，提升他们对CHD的认知水平，同时掌握CHD发生的危险因素、不良事件的识别、应急处理方案及康复期管理重点等。在两个中心，所有研究对象均要求告知研究小组联系方式，并接受24 h的咨询服务。

1.2.1 常规管理组 患者接受社区卫生服务中心的常规慢性病管理，包括用药咨询及以戒烟、戒酒，低盐、低糖和低脂饮食等为主要内容的健康教育。同时鼓励患者到中心接受常规检查和面对面咨询。

1.2.2 CR组 研究小组和社区医护人员共同参与，在对患者身体状况综合评估基础上制定个性化的康复方案。运动康复计划参照国际推荐标准[10]进行：包括10～20 min热身运动；20～40 min以步行为主要方式的有氧运动；10min的整理和20min的放松运动。要求患者每周训练6 d，运动强度以Borg指数以11～13为准。由社区医生组织，在心内科专家指导下，所有患者及主要陪护者在中心接受由康复科专家开展的统一培训，培训次数由患者对技能的掌握程度而定，确定每名患者均掌握运动技能后，给每位患者发放记录表，记录每天运动情况，包括运动持续时间、频率和强度。所有接受培训的社区医护人员均要求掌握对患者心理和身体综合评估方法和具体方案，并进行每月1次的电话随访和指导。针对运动前后可能发生的不良反应，研究小组制定培训提纲，并对每一患者及主要照护者开展严格培训，包括不良反应种类、识别方法、应急处理办法及求助方式，并提供及时的转诊服务。在家运动训练时，运动前后如有不良反应，要求患者或家属及时与研究中心或医护人员联系。

1.3 主要指标

基线资料收集在患者入组时进行，包括人口学特征、行为习惯、运动情况等。用生活质量评估量表简化版(SF-12)，从心理健康(mental component summary，MCS)和躯体健康(physical component summary，PCS)两个部分评估患者生活质量。用6 min步行实验(6MWT)测评患者的运动能力。6个月时，对两组患者再次测评行为习惯、生活质量和运动能力。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 随访情况分析

在CR组，适合本次研究的患者共98例，愿意参加者为65(66.3%)例，完成随访的患者共61(93.8%)例，4例患者(6.2%)退出随访(2例因其它疾病住院治疗，2例搬迁至其它地方)。在常规管理组，共登记96例患者，愿意参加者共79(82.3%)例，完成随访的患者共73(92.4%)例。

2.2 CR组与常规管理组人口学与临床特征基线比较

两组患者人口学和临床特征比较见表1。两组比较，各变量比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.3 两组患者干预前后PCS和MCS得分、运动能力、行为习惯比较

常规组患者中，与基线水平比较，6个月时 PCS和MCS得分、运动能力方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但服药依从性明显提高(χ2=8.32，P=0.001)，虽吸烟率未见明显改变(χ2=0.11，P=0.74)，但每天吸烟量明显减少(t=3.47，χ2=0.001)。与常规组相似，CR组患者6个月测评时服药依从性明显提高(χ2=5.67，P=0.001)，吸烟量明显减少(t=3.59，P=0.001)。而且，相比较于基线水平，患者在PCS得分(t=6.43，P=0.001)和MCS得分(t=4.16，P=0.001)以及运动能力(t=5.64，P=0.001)等方面均有明显改善。

从基线比较来看，CR组与常规组在SF-12评分、运动能力和各行为因素等指标间比较均未发现明显差异(P>0.05)。但6个月测评结果显示，与常规组比较，CR组患者在PCS和MCS得分以及运动能力等方面均存在明显差异，表明经运动康复训练后，患者生理、心理状况得到明显改善，运动能力明显提高。

表1 两组患者人口学和临床特征比较

表2 CR组与常规组6个时月测评情况与基线水平比较

*P<0.05，与CR组比较.

3 讨论

虽然运动康复训练的效果被大量研究所证实，但在国内外医院开展的CR项目中，患者的参与意愿并不理想。在欧洲心脏康复协会的调查中，CHD患者对CR项目参与率低于50%[11]。在伊朗开展的一项回顾性调查研究[12]发现，仅8.3%的患者参加过CR项目。在本次基于社区的CR项目中，患者参与率达到66.3%，远高于之前的大多数研究结果。而且，随访过程中，仅6.2%的患者退出项目，表明项目能为大多数CHD患者所接受。基于社区的心脏康复项目，一方面，由于接受服务的距离近、咨询和就医方便等便利条件，能有效解决其因交通问题及复杂的预约登记程序所带来的困难；另一方面，由于慢性病管理，包括对CHD患者的康复管理，是社区卫生服务中心执行国家基本公共卫生服务所规定内容的过程，这在很大程度上降低了患者的经济负担。此外，由于参与者与未参与者均生活在同一社区，参与者良好的恢复效果所带来的示范效应，也可能能在一定程度上带动未参与者的参与意愿。以此来看，基于社区的CR项目是适合我国卫生服务体系和人群特点的CHD患者管理模式。

在本次研究中，参与CR项目的患者运动能力得到了显著改善，由基线时的507.6 m(6MWT)上升至6个月时的588.4 m，而同期常规管理组未见明显变化。这表明与同医院CR项目一样，基于社区的CR项目也能有效地提升患者运动能力。之前研究[13-14]发现，CHD患者康复期间，其焦虑、抑郁等心理问题，既严重影响患者服药依从性，又严重降低生活质量。因此，心理干预是CHD患者康复管理的重要内容之一。在本次研究中，虽然并未将心理干预作为项目的重点内容，但参与CR项目的患者，相比较于基线水平，6个月时的PCS和MCS得分明显提高，表明患者在运动能力提升的同时，生活质量也得到了明显改善。其可能的原因在于：由于社区医护人员接受了系统的培训，能在一定程度上提供专业化的康复管理和咨询服务；同时，患者能通过社区医护人员跟来自大型医院的专家(研究小组)建立直接的沟通，并能在不良症状发生时得到直接的转诊服务。这大大降低了患者的担心和顾虑，增加了疾病恢复信心。因此，基于社区的CR项目，在改善患者生活质量方面，也具有重要的意义。此外，对慢性病患者不良生活方式开展健康教育，是社区医护人员的重要职责。本次研究也发现，两组患者在一些行为因素方面(包括服药依从性和吸烟量等)都得到了明显改变，表明社区慢性病管理在改善患者行为习惯方面取得了明显成效。

综上所述，基于社区的CR项目能有效提升患者的参与意愿。同时，项目的执行大大提升了患者的运动能力和生活质量，因此社区的CR项目是适合我国当前卫生服务体系和人群特点的康复管理模式。