乳腺癌术后放疗患者放射性肋骨损伤的CT研究

孙凤，何瑜，贺国庆

(绵阳市中心医院放射科，四川 绵阳 621000)

乳腺癌占我国女性癌症发生率第一位，放疗是乳腺癌治疗的必要手段之一。乳腺癌术后放射性治疗最为常见且效果显著，但是放射治疗容易引发各种并发症，其中包含放射性肺损伤、放射性骨损伤、放射性皮炎等。目前，有关放射性骨损伤的报道主要集中于头颈部肿瘤放射治疗所致的颌骨损伤，而放射性肋骨损伤国内报道相对较少。本研究通过回顾性分析84 例乳腺癌根治术后行放射治疗患者的临床资料，探讨乳腺癌术后放疗患者放射性肋骨损伤的CT表现类型。

1 资料与方法

1.1 资料

搜集2011年至2018年绵阳市中心医院收治的接受乳腺癌根治性手术治疗后行放射治疗并定期CT随访的患者583 例，排除乳腺癌术前行放射治疗患者83例、随访过程中出现复发或转移再次行放射治疗患者103例(确保纳入病例接受放射剂量一致)、放射治疗前有肋骨病变患者5 例，排除各种原因导致随访中断、随访时间不足患者308例。最终选取乳腺癌根治性手术治疗后行放射治疗并分别于放射治疗后1、2、3、4、5年进行CT随访的患者84例。患者均为女性，年龄29～82岁，中位年龄57 岁。

1.2 方法

1.2.1 放射治疗 患者手术采用乳腺癌改良根治术，术后1个月行放射治疗，放疗治疗采用调强适形放射治疗(intensity modulation radiated therapy，IMRT)和三维适形放射治疗(3-dimensional conformal modulating radiotherapy,3D-CRT)，放射总剂量为PTV50 Gy，共25次。

1.2.2 随访CT检查 随访入选标准为放射治疗后每年至少进行1 次常规胸部CT平扫并持续5年以上。病例统计分为随访1 年组、2 年组、3 年组、4 年组、5 年组，随访时间按照5舍6入计算归组(类似于四舍五入法，即随访时间<6 个月舍去，≥6 个月则加1。例如随访时间为17个月，即1年5个月则归为随访1年组；而随访时间为18个月，即1年6个月则归为随访2 年组)。采用GE Discovery CT 750 HD及GE Lightspeed 16 计算机X射线断层扫描层螺旋CT机进行常规胸部CT平扫。随访CT扫描方案：患者取仰卧位，扫描示嘱咐患者深吸气并屏住，从肺尖至肺底进行容积扫描，扫描参数：矩阵256×256 mm，管电压为100～120 kV，管电流为200～250 mAs，层厚为5 mm，层间隔5 mm，重建层厚度为1.25 mm。纵隔窗宽320 HU，窗位45 HU；骨窗宽2500 HU，窗位600 HU。

1.2.3 胸部CT片阅片 84 例患者的胸部CT片均由两名高年资胸部影像诊断医师进行阅片。阅片内容包含放射性肋骨损伤的直接征象和间接征象。直接征象为放射野区域所有肋骨的骨质密度、骨皮质及骨的形态改变、邻近软组织改变等，并与对侧对比分析。间接征象为放射野区域的肺及皮肤改变：是否有间质性肺炎以及邻近皮肤的增厚、破溃等。所有患者放射治疗前常规胸部CT平扫显示肋骨未见异常，放射治疗后胸部CT随访发现放射野区域肋骨出现各种形态的异常改变。放射性肋骨损伤的CT表现及严重程度分为以下四类：放射性骨质疏松、放射性骨坏死、放射性病理骨折、放射损伤后骨质增生/陈旧性骨折。放射性骨损伤首要满足条件为骨质改变位于放射野区域，其损伤程度判定标准[1]：(1)放射性骨质疏松。CT表现为骨质密度降低，骨皮质毛糙，部分骨皮质增厚、密度增高，是放射性骨损伤的早期表现。(2)放射性骨坏死。CT表现为斑片状虫蚀样改变，骨皮质变薄甚至残缺不整，常常伴随邻近骨质疏松。(3)放射性病理骨折。CT表现为骨质断裂，大部分邻近骨质可见骨质疏松表现，周围软组织略肿胀，未见确切的软组织肿块影。(4)放射损伤后骨质增生/陈旧性骨折。CT表现为骨质形态失常，骨质厚薄不均、密度增高，且随访数年形态无明显变化。部分放射性肋骨损伤需通过结合穿刺活检、99mTc-MDP SPECT全身骨显像等手段与乳腺癌骨转移相鉴别。

1.3 统计学分析

采用SPSS 19.0软件对所有数据进行统计处理。各随访年组放射性骨质疏松、放射性骨坏死、放射性病理骨折、放射损伤后骨质增生/陈旧性骨折之间构成比的比较采用非参数χ2检验比较；各随访年组放射性肋骨损伤总发生率的比较采用线性相关χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 放射性肋骨损伤的CT表现类型及比较

84例乳腺癌术后行放射治疗，CT随访中肋骨出现各种形态异常，以放射性骨损伤的CT表现及严重程度分为以下四类：放射性骨质疏松、放射性骨坏死、放射性病理骨折、放射损伤后骨质增生/陈旧性骨折，并统计其发生率。结果显示：随访2、3、4、5 年组放射性肋骨损伤不同类型的构成比有明显差异，其中随访2、3 年组放射性骨坏死发病率最高，分别约为4.76%、9.52%；随访4、5 年组放射损伤后骨质增生/陈旧性骨折发病率最高，分别约为8.33%、16.67%。见表1及图1。

2.2 放射性肋骨损伤总发生率的比较

各随访年组放射性肋骨损伤发生率的线性相关χ2检验表明，5 年随访期内乳腺癌术后放疗后肋骨损伤随时间延长其发生率增加(线性相关χ2=29.33，P<0.05)。见表2。

表1 放射性肋骨损伤分类并其发生率[n(%)]

表2 放射性肋骨损伤总发生率比较

组别合计阳性阳性率(%)1年组8411.192年组841011.903年组842125.004年组842428.575年组842529.76线性相关χ2值29.33P值0.001

3 讨论

骨组织是对损伤剂量电离辐射作用反应敏感的组织，尤其骨骼中的骨细胞、成骨细胞对射线比较敏感，骨骼在受到50 Gy照射时骨组织细胞全部迅速死亡。射线损伤血管，造成低氧、低血管、低组织细胞的“三低”状态，从而导致骨组织坏死[1-4]，但放射性骨损伤的病理病因学时至今日仍存在争议。放射性骨损伤根据损伤程度及临床表现分为：放射性骨质疏松、放射性骨髓炎、放射性病理骨折、放射性骨坏死、放射性骨发育障碍[5]。其中放射性骨发育障碍多见于受照射骨骺增生活跃的儿童(约6岁前或青春期的儿童)，表现为骨与软骨生长发育迟缓，甚至停滞，不在本文讨论范围[5-6]。

本文根据前述病理生理改变，结合乳腺癌术后放疗后放射野区域肋骨损伤的CT表现，将放射后肋骨损伤分为4类：放射性骨质疏松、放射性骨坏死、放射性病理骨折、放射损伤后骨质增生/陈旧性骨折。放射性骨质疏松是放射性肋骨损伤的早期征象[1]，主要为骨组织的脱钙、骨质疏松，因其CT仅仅表现为骨质密度降低，改变轻微，故而常常漏诊。本组中放射性骨质疏松仅有1例伴有严重的放射性肺炎及放射性皮炎急性发病患者于放疗后7个月即作出诊断，其余病例均于随访后期出现其他放射骨损伤类型而回顾性分析才得以确诊，而且随访1年组中未发现其他3类放射性肋骨损伤改变，故未进行放射性肋骨损伤各分类构成比的比较。随着骨组织的坏死、骨质吸收、萎缩出现放射性骨坏死[1]，CT表现为斑片状虫蚀样改变，骨皮质变薄甚至残缺不整，此为放射性肋骨损伤的主要表现之一。本研究组中随访2、3 年组放射性骨坏死发病率最高，分别约为4.76%、9.52%。放射损伤后骨质增生/陈旧性骨折，CT表现为骨质形态失常，骨质厚薄不均、密度增高，且随访数年形态无明显变化。本研究组中随访4、5 年组放射损伤后骨质增生/陈旧性骨折发病率最高，分别约为8.33%、16.67%，此为放射损伤修复后的自愈表现。

Aoki等[7]随访41 位肺癌放疗患者，放射总剂量为54～56 Gy，随访时间68个月，肋骨骨折发生率为34%。Miura等[4]研究126名I期原发性肺癌患者立体定向放射治疗后放射性肋骨骨折，肋骨剂量至少为50 Gy，共有46名患者(37%)出现放射性肋骨骨折。本研究对84 例乳腺癌术后放疗病人进行5年随访，总结放射总剂量为50 Gy的肋骨损伤发生率，并对其不同随访时间组及肋骨损伤分类进行统计分析。随访1 年组未发现放射性肋骨骨折，随访2～5 年组放射性肋骨骨折的发生率分别为3.57%、7.14%、7.14%、4.76%，低于Miura等[4]的研究结果，其原因可能是本组中将放射损伤后骨质增生/陈旧性骨折单独分类。

放射性骨损伤的发展过程较皮肤效应慢，是骨组织受辐射后较长时间才出现的慢性骨损伤表现[1,8-10]。本研究组病例中，随访1～5 年放射性肋骨损伤的发生率分别为1.19%、11.90%、25.00%、28.57%、29.76%，线性相关χ2检验表明，放射性肋骨损伤随时间延长其发生率增加，这与文献报道[8-9,11]的放射性肋骨损伤的发病开始于2～3 年，且5 年达高峰并持续多年的观点一致。

放射性肋骨损伤常常需与乳腺癌骨转移相鉴别，前者特点为放射照射野区域的骨质破坏呈斑片状虫蚀样改变，常伴随相应区域的放射性肺炎，不伴软组织肿块，偶可见放射野区域皮肤增厚、破溃等，且后期随访可见骨质破坏有自愈现象或随访数年无明显变化；乳腺癌骨转移为血型播散所致，转移灶以随机、多发病灶多见，最常见的部位是腰胸椎、骨盆、肋骨及股骨，骨质破坏常见类型为成骨型、溶骨型和混合型，其中溶骨型较多，乳腺癌骨转移患者常常以局部定位疼痛就诊，且骨转移患者中激素受体阳性比例较高[12-13]。个别乳腺癌放射性骨损伤与并发肿瘤骨转移在CT上难以区分，对本实验结果的科学性和可靠性有一定影响。

化疗有骨髓抑制等毒副作用[14]，可引起全身性骨质改变，使骨的脆性增加而易于发生骨折，本实验未排除化疗对实验结果的影响。本研究随访时间为5 年，时间相对较短，且未经穿刺活检等病理证实，结果具有一定局限性。

总之，放射性骨质疏松、放射性骨坏死、放射性病理骨折、放射损伤后骨质增生以及陈旧性骨折是放射性骨损伤的重要CT征象。放射性肋骨损伤是乳腺癌术后放疗常见并发症之一。