腹腔镜下卵巢囊肿剥除术后创面双极电凝和缝合止血对残留卵巢储备功能的影响

夏珺,沈菊芳,朱云

(南京医科大学附属江苏盛泽医院妇产科， 江苏 苏州 215228)

子宫内膜异位症为妇科常见疾病，由有活性的内膜细胞种植在子宫内膜以外所致，其中卵巢为最常发生的部位，约占17%～44%，且以双侧卵巢受累较多[1]。作为良性卵巢囊肿的首选治疗术式，腹腔镜卵巢囊肿剥除术已广泛应用于临床。但有研究[2-3]证实腹腔镜卵巢囊肿剥除术可不同程度地损伤患者的卵巢功能，导致术后卵巢储备功能降低。为减少对卵巢组织造成的损伤，行卵巢囊肿剥除术时应尽量保留正常的卵巢组织。目前，临床关于不同创面止血方式对卵巢功能影响的研究较多，但术中选择双极电凝还是缝合止血并无统一结论，且囊肿位置是否会影响止血方式的选择仍需证实。本研究通过对不同位置卵巢囊肿患者行腹腔镜剥除术，旨在评估术后创面采用双极电凝和缝合止血对卵巢功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择江苏盛泽医院妇科2015年3月至2017年6月收治的双侧卵巢巧克力囊肿患者105例，均为初次住院，月经规律，且有痛经史，查体或超声检查显示附件囊性包块。排除标准：(1)近期使用激素类药物；(2)术前血清肿瘤标志物提示恶性肿瘤或恶性高危；(3)近期行卵巢或输卵管手术；(4)体质较差无法耐受手术；(5)患有其他影响卵巢功能的疾病。按照随机数字表法，将患者分为缝合组(n=53)和电凝组(n=52)。缝合组中，年龄20～39岁，平均(31.8±4.2)岁；病程(7.5±2.8)个月；囊肿最大径(6.5±2.3)cm；囊肿位置：卵巢门近端(囊肿基底下缘距卵巢门≤1 cm)23例，卵巢门远端(囊肿基底下缘距卵巢门>1 cm)30例。电凝组中，年龄21～40岁，平均(32.5±4.6)岁；病程(7.1±2.6)个月；囊肿最大径(6.4±2.5)cm；囊肿位置：卵巢门近端21例，卵巢门远端31例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

两组均予以腹腔镜下卵巢囊肿剥除术。术前常规检查，行气管插管全身麻醉，取头低臀高截石位，采用三孔操作法，气腹建立后将腹腔镜置入行腹腔探查，分离黏连，同时对卵巢囊肿形态、质地及大小进行判定；在距卵巢门部3 cm处，用剪刀在囊肿表面血管较少、组织较薄部位切开一小口，自卵巢皮质与囊壁间隙对囊肿进行顿性分离，使囊肿壁暴露后以锐性、顿性相结合方式分离囊肿，并对残端进行适当修剪，尽量保留正常卵巢组织。囊肿剥除后，将电凝组患者残留卵巢皮质外翻，采用双极电凝止血，使出血创面自然卷曲，不行其他处理；缝合组采用3-0薇乔缝线对卵巢残端进行缝合，根据创面位置及出血情况，选用连续、间断或“8”字缝合法止血，紧靠卵巢皮质下进、出针，均不穿透皮质，以重塑卵巢形态。

1.3 观察指标

观察两组手术情况及术后卵巢储备功能下降情况，比较两组卵巢门近、远端促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，FSH)、雌二醇(estradiol，E2)、黄体生成素(luteinizing hormone，LH)水平及窦卵泡计数(antral follicle count，AFC)。术前及术后6个月，分别于晨起采集两组患者月经周期第3天的空腹肘静脉血，FSH、E2、LH水平测定采用电化学发光法；术前及术后6个月，分别于月经干净后的3～5 d行阴道彩色多普勒超声检查AFC。卵巢储备功能下降考虑为FSH>15 U/L，或E2>293 pmol/L(80 ng/L)，或FSH/LH值>3.6，或卵巢AFC<5个；卵巢功能衰退考虑为FSH>40 U/L，或AFC=0[4-5]。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 手术情况

两组患者手术顺利，未见中转开腹，切口愈合良好，未见感染或并发症发生，术后4～6 d均出院。

2.2 手术前后卵巢门近端囊肿患者卵巢功能的变化

术前，两组FSH、E2、LH水平及AFC比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后6个月，电凝组FSH、LH水平较术前明显升高，E2水平及AFC明显降低(P<0.01)，缝合组的各指标未见明显变化(P>0.05)。术后6个月，缝合组患者的FSH、LH水平明显低于电凝组，E2水平及AFC明显高于电凝组(P<0.01)。见表1。

表1 手术前后两组卵巢门近端囊肿患者卵巢功能的变化

*P<0.01，与术前比较；#P<0.01，与电凝组比较。

2.3 手术前后卵巢门远端囊肿患者卵巢功能的变化

术后6个月，两组E2水平及AFC较术前略有降低，FSH水平略有升高，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组术前及术后6个月FSH、E2、LH水平及AFC比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

组别FSH (U/L)E2 (pmol/L)LH (U/L)AFC (个)缝合组(n=30) 术前8.49±1.32175.56±19.537.51±1.058.64±1.24 术后6个月8.92±1.21172.43±18.847.68±1.128.32±0.76电凝组(n=31) 术前8.56±1.27176.58±20.337.48±0.998.83±1.28 术后6个月8.89±1.18171.19±19.327.59±1.078.47±0.92

2.4 卵巢储备功能下降情况

电凝组术后发生卵巢储备功能下降6例(11.54%)、卵巢功能衰退2例(3.85%)；缝合组发生卵巢储备功能下降5例(9.43%)、卵巢功能衰退0例，经比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

腹腔镜下卵巢囊肿剥离术因具有诊断明确、清除病灶、减轻疼痛、促进生育等特点，已成为良性卵巢囊肿的首选治疗方案。但近年来研究[6-7]表明，腹腔镜下卵巢囊肿剥离术与患者术后卵巢储备功能降低有着密切联系，考虑与术中无意清除了部分正常卵巢组织、有创操作及撕拉囊肿壁时易损伤卵巢门部供应卵巢血供有关。由于该术式可能对卵巢储备功能造成损伤，故国内外学者开始关注手术过程，尤其是术中止血方式的选择。

电凝止血和缝合止血是临床针对卵巢创面最常用的止血方式，但关于术中采用何种止血方式尚未达成共识。Takashima等[8]认为，电凝止血有利于保护卵巢储备功能。Asgari等[9]则认为，与双极电凝相比，缝合止血对卵巢储备功能影响更小，可作为腹腔镜下卵巢囊肿剥离术后创面止血的最佳技术。薛艳军等[10]研究表明，电凝对卵巢组织造成的热损程度与术中通过电极予以组织的压力、作用时间和使用功率有关；电热可导致黄体细胞变性，颗粒细胞、原始卵泡受损[11]。缝合技术虽然可有效预防卵巢组织的热损，但过度缝合却会对卵巢血供造成严重影响[12]。刘玉娟等[13]通过对囊肿解剖位置进行分析，认为囊肿位置可能对术后卵巢功能产生重要影响，故在止血方式选择时应考虑囊肿位置。本研究通过分析手术前后卵巢门近、远端囊肿患者卵巢功能的变化，结果发现术后6个月，电凝组卵巢门近端囊肿患者FSH、LH水平较术前明显升高，E2、AFC明显降低，表明当囊肿位于卵巢门近端时，采用双极电凝止血会明显损伤卵巢功能；缝合组的各指标未见明显变化，表明缝合止血对卵巢功能影响较小。术前及术后6个月，两组卵巢门远端囊肿患者FSH、E2、LH水平及AFC比较，差异无统计学意义，提示当囊肿位于卵巢门远端时，两种止血方式对卵巢功能均无明显影响。原因可能在于：功能性滤泡往往存在于卵巢门近端的卵巢组织中，卵巢门远端以及中间部分的卵巢组织大多无滤泡或仅有功能性滤泡，虽然手术都会造成部分卵巢组织的丢失，但对大部分卵巢功能的影响较小，而卵巢门部位可以存在功能性的卵巢组织[14]。卵巢门近端的囊肿剔除和电凝止血应谨慎，因为此处不仅血供丰富，且存在卵泡丢失的风险。

综上所述，囊肿位置会影响腹腔镜下卵巢囊肿剥除术后创面止血方式的选择。对于卵巢门远端的囊肿，建议选择操作简便的双极电凝止血；对于卵巢门近端的囊肿，由于双极电凝止血可能损伤卵巢功能，应尽量选择缝合止血。