比较两种不同的麻醉方法对腹腔镜胃癌根治术患者早期术后恢复的影响

李乐，章云飞，陈森，赵博，卢锡华

(郑州大学附属肿瘤医院，河南 郑州 450000)

近年来，随着腹腔镜手术在技术及器械方面的不断改进，其在胃癌根治术中的应用已十分广泛，因其创伤小、术后恢复快等优点已被广大医生和患者所接受。但腹腔镜手术存在由CO2气腹所致的腹内高压和长时间的CO2吸收进入血液所致的高碳酸血症，以及腔镜操作结束时腹腔内压骤降诱发的类似于缺血-再灌注损伤，这些损伤刺激会诱导机体产生应激反应，致使细胞炎性因子之间平衡紊乱及术后脏器功能障碍，从而影响肿瘤患者治疗效果及术后恢复情况[1]。基于腹腔镜手术的这些不利因素，要求麻醉医生采取适宜的麻醉方式以减轻CO2气腹对机体血流动力学和脏器缺血再灌注损伤的影响，减轻腹腔镜手术的应激反应，减少并发症，促进机体康复。目前，关于哪种麻醉方法对腹腔镜胃癌根治早期术后恢复更有利的相关研究报道较少。本研究拟从优化术中麻醉方法，比较两种不同的麻醉方法对胃癌根治早期术后恢复情况的影响，以探讨更加合理安全的麻醉方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择郑州大学附属肿瘤医院在气管插管全麻下择期拟行腹腔镜胃癌根治术的患者80例，ASA分级Ⅰ-Ⅱ级，性别不限，年龄30～65岁。采用随机数字表法将其分为丙泊酚组(n=40)和七氟烷组(n=40)。纳入标准：无明显心肺功能、肝肾功能障碍及内分泌病史；无免疫系统及血液系统疾病；无神经、精神病史及重大手术史；无语言交流和理解障碍。排除有心律失常，严重心动过缓患者(心率<45次/min)。本研究已获本院伦理委员会批准，并与患者或家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

患者入室后进行心电、无创血压及血氧饱和度监测，局麻下行右颈内静脉穿刺置管术，建立中心静脉通路，静脉注射长托宁0.01 mg/kg，行左桡动脉穿刺置管术，用于监测有创动脉血压，给予面罩吸氧。两组患者均静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg进行麻醉诱导，经面罩纯氧加压通气3 min，待BIS 降至50以下进行气管插管。气管插管完成后，连接麻醉机，机械控制通气，预设潮气量6～8 mL/kg，呼吸频率10～12次/分，吸呼比1∶2，监测PCO2，并据此调整潮气量和呼吸频率，使其维持在35～45 mmHg。丙泊酚组术中采用Graseby3500T输注泵靶控输注丙泊酚维持麻醉，设定丙泊酚血浆靶浓度 2～3 μg /mL， 七氟烷组术中持续吸入2%～3%的七氟烷维持麻醉，氧流量2 L/min，保持七氟烷浓度≥1.0 MAC。两组切皮前均静脉注射舒芬太尼0.15 μg/kg镇痛，术中均泵注瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1镇痛，顺苯磺酸阿曲库铵0.10～0.15 mg·kg-1·h-1维持肌松，并采用脑电双频指数(BIS)监测麻醉深度，维持BIS值为45～50。根据血流动力学及BIS值调整麻醉用药。手术结束前30 min停止输注顺苯磺酸阿曲库铵，静脉注射舒芬太尼0.15 μg/kg镇痛及4.48 mg 托烷斯琼预防恶心呕吐。手术结束前10 min停止输注七氟烷、丙泊酚及瑞芬太尼，术毕静注新斯的明2 mg及阿托品1 mg拮抗残余肌松作用，待患者清醒后，达到拔管指征，即可拔除气管导管，入PACU观察30～60 min。术后镇痛采用PCIA。

1.3 麻醉监测

术中持续监测袖带血压及有创动脉血压、心率(HR)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、心电图(ECG)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)及脑电双频指数(BIS)。

1.4 指标

采集两组患者麻醉诱导前(t1)，切开皮肤后2 h(t2)，术后24 h(t3) 和术后48 h(t4)静脉血。每次采血8 mL，分别置于预冷的非抗凝试管中，将采好的血液呈45～60°与4 ℃冰箱放置1 h，然后用低速离心机离心5 min，转速3 000 r/min，分离血清，置于 -80 ℃冰柜中保存待测。用ELISA法检测血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、IL-8、IL-10及皮质醇水平，并由不清楚分组情况的麻醉医师于术前1 d及术后24 h、48 h用QoR-40表进行术后恢复质量评估。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者基本情况比较

本研究共纳入80例患者，两组患者一般情况、手术时间、术中出血量、输液量及尿量比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 两组患者不同时间段血流动力学比较

两组患者不同时间段的HR、SBP、DBP水平相比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 两组患者基本情况的比较

表2 两组患者不同时刻血流动力学水平比较

2.3 两组患者炎性反应比较

与麻醉诱导前相比，两组患者血清IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α及皮质醇水平在切皮后2 h及术后24 h、48 h均显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；与七氟烷组患者相比，丙泊酚组患者 IL-10水平在切皮后2 h及术后24 h、48 h明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)；与丙泊酚组患者相比，七氟烷组患者 IL-6、IL-8、TNF-α及皮质醇水平在切皮后2 h及术后24 h、48 h明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者不同时刻血清炎症因子水平比较

*P<0.05，与t1比较；#P<0.05，与丙泊酚组比较。

2.4 两组患者QoR-40评分比较

术前1 d，两组患者QoR-40评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后第24 h，丙泊酚组患者QoR-40总评分、身体舒适度评分、情感状态评分及疼痛评分均高于七氟烷组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后48 h丙泊酚组患者QoR-40总评分及身体舒适度评分高于七氟烷组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

指标术前1 d术后24 h术后48 h身体舒适度 丙泊酚组(n=40)56.3±3.454.9±3.5∗56.6±2.6∗ 七氟烷组(n=40)55.1±3.850.2±3.351.4±2.8情绪状态 丙泊酚组(n=40)41.7±2.839.4±3.3∗43.1±1.6 七氟烷组(n=40)42.2±2.234.6±2.842.5±2.2自理能力 丙泊酚组(n=40)24.4±0.516.9±0.417.1±0.3 七氟烷组(n=40)24.5±0.716.8±0.616.9±0.2心理支持 丙泊酚组(n=40)34.6±1.334.1±1.834.3±0.8 七氟烷组(n=40)34.6±1.133.6±0.934.4±0.5疼痛 丙泊酚组(n=40)34.3±1.432.6±1.5∗34.2±0.9 七氟烷组(n=40)34.6±1.728.4±1.234.4±0.6总评分 丙泊酚组(n=40)191.5±5.1175.9±4.9∗185.3±3.8∗ 七氟烷组(n=40)192.6±4.3167.8±3.5179.6±4.5

*P<0.05，与七氟烷组比较。

3 讨论

加快术后康复是患者和医生的共同期望。传统医疗重视死亡率、并发症、住院时间和住院花费等。然而，手术应激对于术后功能状态的影响可以持续数周，甚至超出康复早期和出院时间。患者希望得到的快速康复不仅仅是快速出院，更期望尽快身心康复，恢复到日常的生活和工作，提高生活质量[2]。因此，短期预后应转变为以患者为中心的评估，其评估的核心是患者术后能否回到基础的生活状态和功能状态。术后恢复质量是重要的临床指标及麻醉/外科护理质量的替代指标，QoR-40问卷可用于评估患者术后早期恢复的质量[3]。QoR-40量表以患者为中心，不仅报告生理结果的一个方面(如术后恶心、呕吐或疼痛)，还包括术后恢复评估所需的各个方面，通过5个方面40个问题来评估患者术后恢复质量，从而提供高麻醉服务质量和确保改善术后恢复情况。QoR-40 评分包括5个方面：身体舒适度(12项)、情感状态(9项)、心理支持(7项)、自理能力(5项)、疼痛(7项)，每项有1～5分的评分标准，全部得分40～200分(恢复质量最差至恢复质量最好)[3]。本研究采用简单且临床可行性高的QoR-40量表对患者进行术后恢复质量的评估，发现术后第1天，丙泊酚组患者QoR-40总评分、身体舒适度评分、情感状态评分及疼痛评分均高于七氟烷组；术后第48 h丙泊酚组患者QoR-40总评分及身体舒适度评分高于七氟烷组，说明相比七氟烷麻醉，丙泊酚全凭静脉麻醉更有助于腹腔镜胃癌根治术患者的早期预后。

大手术围术期通常伴随复杂的免疫炎性反应，这是由手术、麻醉、疼痛、低温等因素共同作用的结果[4]。细胞介导的免疫应答可以增加术后并发症的发生率，如感染，伤口愈合，认知障碍和癌症进展[5]。严重的炎症反应，如全身炎症反应综合症(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)可能导致血流动力学失代偿和多器官衰竭[5]。因此，选择恰当的麻醉方式以最大程度地控制麻醉及手术应激带来的炎性反应尤为重要。本研究以腹腔镜下胃癌根治术患者为研究对象，比较不同的麻醉方法对腹腔镜胃癌根治术患者早期术后恢复的影响，结果发现，两组患者血清IL-6、IL-8、IL-10、TNF-α及皮质醇水平在术中及术后24 h、48 h均显著升高，但与七氟烷组的患者相比，丙泊酚组患者 IL-10水平在术中及术后24 h、48 h升高更明显；与丙泊酚组患者相比，七氟烷组患者 IL-6、IL-8、TNF-α及皮质醇水平在术中及术后24 h、48 h升高更明显，说明丙泊酚全凭静脉麻醉可以更好的通过抑制促炎细胞因子反应和增强抗炎细胞因子反应来减轻手术应激所致的炎症反应，改善腹腔镜胃癌根治术患者早期预后。

研究表明，细胞损伤和应激导致炎性细胞如巨噬细胞和嗜中性粒细胞的活化，可以释放大量炎性细胞因子，包括IL-6，IL-8，TNF-α[6]。IL-6具有炎症介导活性，可以激活急性期炎性反应，促进多种免疫细胞的激活和分化，整合早期炎性反应信号，促进炎性因子的进一步释放[7]。TNF-α是最早发现和最敏感的炎性因子之一，可以诱导IL-6的产生，从而进一步刺激炎性反应[8]。IL-8是细胞趋化因子中的主要成分，是炎性疾病的重要介质，作为嗜中性粒细胞的重要活化因子，IL-8在炎症级联反应中起重要作用[9]。皮质醇是灵敏的内分泌变化指标，临床上常通过测定皮质醇浓度变化反映机体应激反应的强弱。对行腔镜食管癌患者研究表明，相比七氟烷麻醉丙泊酚能够更有效地减少促炎细胞因子IL-6，IL-8，TNF-α的产生[10]。在对行腔镜下胆囊切除的老年患者研究发现，术后IL-6，TNF-α的水平在丙泊酚组中明显低于七氟烷和异氟烷麻醉组[11]。本次研究同样发现，七氟烷组患者 IL-6、IL-8、TNF-α及皮质醇水平在术中及术后24 h、48 h均明显高于丙泊酚组患者。促炎细胞因子(IL-6，IL-8等)和抗炎细胞因子(IL-10等)的释放之间存在微妙的平衡。IL-10是经典的抗炎因子，可抑制单核细胞分泌炎性细胞因子如TNF-α，IL-1，IL-6和IL-8等，并且在抑制免疫应答和诱导免疫系统对恶性细胞的耐受性方面具有重要作用[12]。对行颅内肿瘤开颅手术的患者研究发现，丙泊酚麻醉与七氟烷麻醉相比抗炎细胞因子IL-10水平升高更显著[5]。在对行单肺通气的左肺下叶切除的患者研究表明，相比七氟烷麻醉，细胞因子IL-10水平在丙泊酚组中升高更明显[13]。本次研究同样表明，丙泊酚组患者 IL-10水平在术中及术后24 h、48 h均明显高于七氟烷麻醉组患者。丙泊酚的抗炎作用归因于其通过抑制巨噬细胞迁移，吞噬和氧化能力来调节炎性反应[14]。有研究[10]显示丙泊酚的治疗浓度可以保护巨噬细胞免受一氧化氮诱导的细胞损伤。有研究[15]表明，丙泊酚可能通过抑制细胞膜钙离子通路有效的抑制炎性细胞因子TNF-α，IL-6和IL-8的释放。

综上所述，丙泊酚全凭静脉麻醉通过减轻促炎细胞因子反应和增强抗炎细胞因子反应，从而更好的调节炎性细胞因子间的平衡，减轻炎性反应，调控机体术后应激状态，有助于腹腔镜胃癌根治术患者早期术后恢复。