2017年深圳市儿童医院临床分离细菌分布及耐药性监测

孟 青， 陈运生， 崔晓燕， 陈虹宇， 孙丽芳， 杨庆斌， 胡付品

近年来，细菌耐药情况严峻，临床细菌感染性疾病治疗面临挑战。儿科细菌感染性疾病的菌种分布和耐药谱特点与成人有较大差异[1]。为给深圳地区儿科临床合理使用抗菌药物提供参考依据，遏制耐药菌的播散，将2017年深圳市儿童医院临床分离菌株分布和耐药情况报道如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 细菌来源 收集2017年1－12月深圳市儿童医院（我院）临床分离株，剔除同一患者分离的重复菌株，同时剔除脑脊液、血液等无菌体液标本以外检出的草绿色链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。

1.1.2 细菌培养及鉴定 标本采集、培养及菌株鉴定参照《全国临床检验操作规程》[2]，使用法国生物梅里埃公司的VITEK 2-Compact自动细菌鉴定系统和VITEK MS自动快速微生物质谱检测系统及常规血清学试验进行细菌鉴定。

1.1.3 药敏试剂 抗菌药物纸片均使用英国OXOID公司产品。肺炎链球菌MIC测定使用郑州安图生物公司生产的E试验条。VITEK 2-Compact自动药敏分析系统使用配套GN13、GP67和GP68药敏卡。流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌MIC测定使用温州康泰公司药敏板。

1.1.4 培养基 药敏试验用Mueller-Hinton琼脂、肺炎链球菌青霉素E试验使用含5%脱纤维羊血MH琼脂，均为郑州安图生物公司产品。

1.2 方法

1.2.1 药敏试验 使用VITEK 2-Compact自动药敏分析系统为主要的药敏试验方法，对自动化仪器法折点不覆盖的抗菌药物使用纸片扩散法进行补充，流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌药敏采用微量肉汤稀释法，按照2016年版CLSI标准[3-4]进行药敏试验及结果判读，替加环素药敏结果按美国食品和药品监督管理局（FDA）折点标准判读。质控菌株为：金黄色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923（纸片法）和ATCC 29213（仪器法）、大肠埃希菌ATCC 25922和ATCC 35218、铜绿假单胞菌ATCC 27853、肺炎链球菌ATCC 49619、 流感嗜血杆菌ATCC 49247和ATCC 49766、粪肠球菌ATCC 29212和肺炎克雷伯菌ATCC 700603。

1.2.2 β内酰胺酶检测 使用头孢硝噻吩试验检测嗜血杆菌属和卡他莫拉菌的β内酰胺酶。使用VITEK 2-Compact自动药敏分析系统检测产超广谱β内酰胺酶（ESBL）。

1.2.3 青霉素对肺炎链球菌MIC的检测 经苯唑西林纸片法测定抑菌圈直径≤19 mm的肺炎链球菌，采用青霉素E试验条测定其MIC。

1.2.4 特殊耐药菌的定义 碳青霉烯类耐药肠杆菌科细菌（CRE）为对亚胺培南、美罗培南或厄他培南中任一药物耐药者[5]。

1.2.5 数据统计分析 数据统计分析使用WHONET 5.6软件。

2 结果

2.1 细菌分布

2017年我院共分离临床菌株10 487株，其中革兰阳性菌4 080株（38.9%），革兰阴性菌6 407株（61.1%）。门急诊患者分离菌株986株（9.4%），住院患者分离菌株9 501株（90.6%）。标本分布中呼吸道标本占71.6 %、粪便7.0 %、尿液5.9 %、血液4.3 %、脓液4.0 %和其他标本7.2 %。

临床分离菌中数量最多的前五位细菌依次为肺炎链球菌（24.5%）、卡他莫拉菌（20.3%）、流感嗜血杆菌（19.4%）、大肠埃希菌（7.9%）和金葡菌（6.5%）。检出1 730株肠杆菌科细菌（占总分离菌株的16.5%），其中最多见者依次为大肠埃希菌（48.2%）、沙门菌属（24.4%）和肺炎克雷伯菌（16.9%）。共检出346株不发酵糖革兰阴性杆菌（占总分离菌株的3.3%），其中最常见的是铜绿假单胞菌（58.1%），其次为鲍曼不动杆菌（20.8%）。主要细菌菌种分布见表1。

2.2 常见革兰阳性球菌对抗菌药物的敏感性

2.2.1 肺炎链球菌 所分离的2 568株肺炎链球菌中，2株为脑膜炎株，按青霉素脑膜炎折点判读2株均为青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP）。根据青霉素药敏试验结果，非脑膜炎株中PRSP、青霉素中介肺炎链球菌（PISP）和青霉素敏感肺炎链球菌（PSSP）的检出率分别为0.3%、0.2%和99.5%。肺炎链球菌对红霉素和四环素耐药率均＞90%，其中PSSP对阿莫西林、头孢曲松、头孢噻肟、左氧氟沙星、莫西沙星和氯霉素敏感率均＞90%，青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP）对阿莫西林、头孢噻肟和头孢曲松的耐药率明显高于PSSP；未发现厄他培南、泰利霉素、万古霉素和利奈唑胺耐药株。见表2。

表1 2017年分离细菌种类及数量分布Table 1 Distribution of clinical isolates by species in 2017

2.2.2 葡萄球菌属 677株金葡菌中MRSA的检出率为34.7%，而306株凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS的检出率为78.8%。上述MRSA和MRCNS对大多数受试药物的耐药率均高于MSSA和MSCNS，但其中MRSA对甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率低于MSSA（2.9% 对 8.0%），也显著低于MRCNS（2.9% 对 46.0%）；MRSA对克林霉素和四环素的耐药率高于MRCNS，但对庆大霉素、利福平、左氧氟沙星和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率低于MRCNS；葡萄球菌属中未分离到万古霉素、利奈唑胺或替加环素耐药株。见表3。

表2 非脑膜炎肺炎链球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 2 Susceptibility of non-meningitis S. pneumoniae to antimicrobial agents（%）

2.2.3 肠球菌属 311株肠球菌属中，粪肠球菌132株（42.4%），屎肠球菌130株（41.8%）。屎肠球菌对绝大部分受试抗菌药物的耐药率均显著高于粪肠球菌，但对四环素的耐药率低于粪肠球菌（66.9% 对 87.1%）。粪肠球菌对青霉素、氨苄西林、左氧氟沙星和呋喃妥因的敏感率均＞90%，屎肠球菌对大多数受试药物的耐药率均较高。粪肠球菌和屎肠球菌中均未分离到万古霉素、利奈唑胺或替加环素耐药株。见表4。

表2 （续）Table 2（continued）（%）

表3 葡萄球菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 3 Susceptibility of Staphylococcus strains to antimicrobial agents（%）

2.3 常见革兰阴性杆菌对抗菌药物的敏感性

2.3.1 常见肠杆菌科细菌

2.3.1.1 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产ESBL的菌株数分别为390株（46.8%）和120株（41.1%）；产ESBL的大肠埃希菌比非产ESBL菌株几乎对所有的受试药物耐药率均高，产ESBL的肺炎克雷伯菌比非产ESBL菌株对氨苄西林-舒巴坦、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率明显为高。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢替坦、亚胺培南、厄他培南和阿米卡星的耐药率均较低（均＜5%）。见表5。

表4 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 4 Susceptibility of E. faecalis and E. faecium to antimicrobial agents（%）

2.3.1.2 沙门菌属 422株沙门菌对氨苄西林和氨苄西林-舒巴坦耐药率较高，分别为82.3%和68.7%，对哌拉西林-他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、亚胺培南和厄他培南的耐药率较低（均＜20%）。沙门菌属中未分离到亚胺培南或厄他培南耐药株。见表6。

表5 肠杆菌科细菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 5 Susceptibility of Enterobacteriaceae strains to antimicrobial agents（%）

表6 沙门菌属对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 6 Susceptibility of Salmonella spp. to antimicrobial agents（%）

2.3.2 常见不发酵糖革兰阴性杆菌 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对受试药物耐药率均较低，但有11.0%的铜绿假单胞菌对亚胺培南中介；鲍曼不动杆菌中有68.8%的菌株对头孢曲松中介，对亚胺培南的耐药率为4.7%。见表7。

表7 不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 7 Susceptibility of non-fermentative gram-negative bacilli to antimicrobial agents（%）

2.4 其他革兰阴性菌

2.4.1 卡他莫拉菌 检出的2 131株卡他莫拉菌中，产β内酰胺酶的占98.8%，卡他莫拉菌除对阿奇霉素（32.3%的非敏感率）和甲氧苄啶-磺胺甲唑（2.3%的耐药率）外，对其他受试药物的敏感率均为100%。见表8。

表8 卡他莫拉菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 8 Susceptibility of M. catarrhalis strains to antimicrobial agents（%）

2.4.2 流感嗜血杆菌 2 032株流感嗜血杆菌中，产β内酰胺酶的比例为54.6%，其中β内酰胺酶阳性菌株相比β内酰胺酶阴性菌株几乎对所有的受试药物的耐药率均升高；流感嗜血杆菌对氨苄西林和甲氧苄啶-磺胺甲唑的耐药率均＞50%，其中β内酰胺酶阴性氨苄西林耐药（BLNAR）的流感嗜血杆菌占4.6%，对阿莫西林-克拉维酸的耐药率为6.9%，未分离到头孢曲松、头孢他啶、美罗培南或左氧氟沙星耐药株。见表9。

3 讨论

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌均为儿童社区获得性呼吸系统感染的常见致病菌。2017年我院分离菌中前三位的依次为肺炎链球菌、卡他莫拉菌和流感嗜血杆菌，共计占我院全年所有临床分离菌株总数的64.2%，比杨亚静等[1]和祝俊英等[6]所报道的分离率高。沙门菌属的检出率与祝俊英等[6]的分离率相似（4.0%和4.1%），而其他菌种检出率相对较低。未来随着我国13价肺炎球菌多糖结合疫苗的广泛接种，肺炎链球菌的分离率及血清型很可能发生变化，有必要持续监测和进一步研究。

表9 流感嗜血杆菌对抗菌药物的耐药率和敏感率Table 9 Susceptibility of H. in fluenzae strains to antimicrobial agents（%）

我院肺炎链球菌非脑膜炎分离株对青霉素的耐药率较低（0.3%），低于2017年CHINET报道数据（2.2%）[7]，对红霉素的耐药率较高（97.6%），与2016年本地区的耐药率（95.4%）相似[8]，未检出泰利霉素耐药株，与杨银梅等[9]报道一致。金葡菌中MRSA的检出率为34.7%，比2017年CHINET报道[7]中儿童医院数据中的北京市（27.7%）和山西省（10.3%）高，比上海市（36.9%和47.1%）和江西省（41.3%）低，表明我院儿童患者金葡菌感染中MRSA的比例位于全国几所大型三级甲等儿童医院的平均水平。凝固酶阴性葡萄球菌是临床常见的污染菌，其致病性低于金葡菌，但随着免疫功能缺陷人群和临床侵袭性操作的逐渐增多，该菌作为一种典型的医院感染病原菌逐渐增多[10]。2017年我院凝固酶阴性葡萄球菌中MRCNS占78.8%，与2017年CHINET报道数据（80.2%）相似[7]，MRCNS对大多数受试药物的耐药率均显著高于MSCNS，提示凝固酶阴性葡萄球菌耐药情况严峻，临床医师应予以足够重视。肠球菌属中屎肠球菌对大多数受试药物的耐药率显著高于粪肠球菌，与多数文献报道 相似[11-12]，目前暂未检出万古霉素耐药肠球菌（VRE）。

与2017年CHINET报道数据相比[7]，我院检出的大肠埃希菌对头孢曲松的耐药率略低（48.0%对56.4%），而肺炎克雷伯菌对头孢曲松的耐药率相似（45.4%对42.1%），其中产ESBL大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对哌拉西林-他唑巴坦和头孢替坦敏感率仍较高（约90%）。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中碳青霉烯类耐药株的检出率较低（分别为0.2%和2.7%），肺炎克雷伯菌中碳青酶烯类耐药株检出率（2.7%）远低于2017年CHINET报道数据（＞20%）[7]。但随着人口流动包括患病人员转院的逐渐增多，需持续采取积极有效的医院感染预防控制措施以防止耐药菌的播散与流行，对高风险人群如近期在CRE流行的医疗机构有住院史的患儿可以进行CRE定植主动筛查，以降低CRE感染率和传播风险[13]。沙门菌是学龄前儿童最常见的食源性肠道感染病原体之一，监测结果显示沙门菌对氨苄西林和氨苄西林-舒巴坦的耐药率较高，而对其他几种β内酰胺类药物耐药率较低。铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对几乎所有受试药物耐药率均低，但有11.0%的铜绿假单胞菌对亚胺培南中介，可能与铜绿假单胞菌外膜孔蛋白OprD2缺失有关[14]，需进一步研究。

卡他莫拉菌中有98.8%菌株产β内酰胺酶，其主要产生BRO-1型和BRO-2型β内酰胺酶[15]，对绝大部分受试药物100%敏感，对阿奇霉素有32.3%的非敏感菌株。流感嗜血杆菌对氨苄西林最常见的耐药机制是产生TEM-1型和ROB-1型β内酰胺酶，Zhu等[16]报道了2000－2012年北京地区流感嗜血杆菌β内酰胺酶产生率由4%上升到31%，我院2017年的比例为54.6%，除产β内酰胺酶外，有4.6%为BLNAR菌株，此类菌株主要是由于PBP3的ftsI基因突变导致氨苄西林耐药[17]，在不同地区检出率有所差异，据报道日本检出率较高（约40%）[17]，这种耐药机制还可引起产β内酰胺酶菌株对阿莫西林-克拉维酸耐药，监测显示我院2017年有6.9%的流感嗜血杆菌为β内酰胺酶阳性阿莫西林-克拉维酸耐药株。

由于儿童群体的特殊性和治疗所能选择药物有限，使得儿童细菌感染性疾病的病原谱和耐药谱有异于成人，监测结果显示，与2017年CHINET报道相比[7]，我院肺炎链球菌、卡他莫拉菌和流感嗜血杆菌检出率高，而CRE检出率低，因此定期开展儿童细菌耐药监测工作十分必要。临床医师应重视依据耐药监测报告合理使用抗菌药物，同时采取积极有效的医院感染防控措施，以防止细菌耐药的产生与传播。